Tavares e Fregni - OAJ com CPM disfuncional

TAVARES, Daniela Regina Brandão; OKAZAKI, Jane Erika Frazão; SANTANA, Márcia Valéria de Andrade; et al. Motor cortex transcranial direct current stimulation effects on knee osteoarthritis pain in elderly subjects with dysfunctional descending pain inhibitory system: A randomized controlled trial. Brain Stimulation, v. 14, p. 477-487, 2021. DOI: 10.1016/j.brs.2021.02.018.

Objetivos do artigo

O objetivo principal do artigo foi avaliar se a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) reduz a dor da osteoartrite do joelho (KOA) em idosos com sistema inibitório descendente de dor disfuncional (DPIS). Além disso, os objetivos secundários incluíram a avaliação da segurança e dos efeitos do tDCS na qualidade de vida relacionada à saúde, sintomas específicos da doença, função física, modulação condicionada da dor (CPM), limiar de pressão à dor (PPT) e testes sensoriais quantitativos.

Materiais e Métodos em Tópicos

Amostra total:
- 104 participantes foram incluídos, com média de idade de 73,9 anos e 84,6% do sexo feminino.
Amostra por grupo:
- Grupo ativo: 51 participantes.
- Grupo controle (sham): 53 participantes.
Critérios de inclusão:
- Idade ≥ 60 anos.
- Diagnóstico de osteoartrite do joelho conforme os critérios do Colégio Americano de Reumatologia.
- Dor na escala numérica (NRS) com pontuação média ≥ 4 nos últimos 6 meses.
- Redução inferior a 10% na intensidade da dor durante o teste CPM.
Critérios de exclusão:
- Contraindicações ao tDCS, doenças crônicas descompensadas, comprometimento cognitivo, depressão grave, epilepsia, histórico de traumatismo craniano, uso recente de carbamazepina e abuso de álcool.
Detalhes da intervenção:
- 15 sessões diárias de tDCS (20 minutos cada), com intensidade de corrente de 2 mA.
- Ânodo posicionado sobre o córtex motor primário contralateral ao joelho mais afetado e cátodo sobre a área supraorbital contralateral.
- Grupo sham recebeu uma simulação sem estimulação efetiva.
Detalhes do grupo controle:

O grupo sham seguiu o mesmo protocolo de posicionamento de eletrodos, mas sem estimulação contínua (apenas ramp-up/down de 30 segundos no início e no final).

Resultados do Trabalho

Desfecho Primário:
- Redução da intensidade da dor:
  - Grupo ativo de tDCS apresentou redução significativamente maior na dor (índice do Brief Pain Inventory - BPI) ao final das 15 sessões.
  - Diferença entre grupos: 1,59 pontos (IC 95%, 0,95–2,23; p < 0,001).
  - Tamanho do efeito: Cohen’s d = 0,58.
Desfechos Secundários:
- Modulação condicionada da dor (CPM):
  - Melhoras significativas no grupo ativo:
    - Aumento do limiar de pressão à dor (CPM-pressão) no joelho: diferença média de -17,61 pontos (IC 95%, -31,08 a -4,15; p = 0,01).
    - Redução da percepção de dor durante CPM na mão (CPM-dor): diferença média de 14,82 pontos (IC 95%, 3,78 a 25,85; p = 0,01).
- Outras medidas de dor:
  - Redução da dor na escala visual analógica (VAS) no grupo ativo: diferença média de 1,09 pontos (IC 95%, 0,34 a 1,85; p = 0,005).
Sustentação dos Efeitos:
- Os efeitos na redução da dor não foram sustentados no acompanhamento de 2 meses:
  - Diferença média na pontuação do BPI entre o início e o final do acompanhamento: 0,67 pontos (IC 95%, -0,08 a 1,43; p = 0,08).
Segurança e Tolerabilidade:
- Eventos adversos leves e moderados:
  - Maior incidência no grupo ativo: dor no couro cabeludo (p = 0,03) e vermelhidão na pele (p < 0,001).
  - Maior incidência no grupo sham: formigamento (p < 0,001) e dores de cabeça (p < 0,01).
- Sem efeitos adversos graves relatados.
Resultados Não Significativos:
- Não houve diferenças significativas entre os grupos em:
  - Função física (Timed Up and Go Test e One Leg Stance Test).
  - Qualidade de vida relacionada à saúde (escores físicos e mentais do SF-12).
  - Limiar de dor à pressão (PPT) em mão e joelho.
  - Testes sensoriais quantitativos.
Análise de Blinding (Cegamento):
- Blinding foi eficaz, pois os participantes não identificaram corretamente o grupo em que estavam alocados.

Considerações Finais dos Resultados

Efeitos positivos imediatos:
- A tDCS ativa foi eficaz na redução da dor e melhora da modulação inibitória descendente da dor (DPIS) ao final do tratamento.
Limitações de longo prazo:

Os efeitos benéficos não foram mantidos após o período de acompanhamento.

Discussão

Eficácia do tDCS para Redução da Dor
- O estudo mostrou que 15 sessões de tDCS foram eficazes para reduzir a dor na osteoartrite do joelho (KOA), com um tamanho de efeito moderado (Cohen's d = 0,58).
- Comparação com estudos anteriores:
  - A eficácia observada é semelhante à de meta-análises que reportaram um efeito de tDCS em condições de dor crônica como fibromialgia (tamanho de efeito = 0,59).
- As melhoras podem ser atribuídas à modulação da dor via descending pain inhibitory system (DPIS), um mecanismo alterado em idosos.
Limitações na Sustentação dos Efeitos
- A falta de sustentação dos efeitos após o término da intervenção foi alinhada com estudos anteriores que sugerem que o tDCS precisa de combinações com outras terapias para prolongar seus benefícios.
- A baixa duração dos efeitos pode estar relacionada às características neuroanatômicas da população idosa, como atrofia cerebral e alterações na conectividade funcional.
Impacto do Número de Sessões
- A escolha de 15 sessões foi baseada em estudos prévios, que indicaram que esse número é suficiente para atingir benefícios clínicos significativos.
- Estudos sugerem que protocolos com sessões mais frequentes ou manutenção periódica podem gerar efeitos mais duradouros.
Resultados Secundários Limitados
- Apesar da redução na dor, não houve melhora significativa em medidas de função física ou qualidade de vida. Isso pode ser devido à ausência de terapias combinadas, como exercícios físicos, que poderiam potencializar os benefícios.
Comparação com Outras Intervenções
- O tamanho do efeito do tDCS foi maior que o de anti-inflamatórios não esteroidais (NSAIDs) para a dor na KOA (tamanho de efeito = 0,32), destacando seu potencial como tratamento seguro para idosos.

Conclusão dos Autores

Principais Conclusões
- O tDCS foi eficaz e seguro na redução da dor e na melhora do DPIS em idosos com KOA, mas os efeitos foram temporários e não se mantiveram após 2 meses de acompanhamento.
- Apesar dos benefícios imediatos, os autores sugerem que protocolos combinados ou parâmetros ajustados de tDCS são necessários para prolongar os efeitos terapêuticos.
Alinhamento com os Resultados
- A conclusão está diretamente atrelada aos achados do estudo:
  - Melhora na dor e modulação da dor foram confirmadas no grupo ativo durante o tratamento.
  - Limitação temporal dos efeitos também foi reportada, apontando a necessidade de otimização do protocolo.
Recomendações para Estudos Futuros

Investigar combinações de tDCS com outras intervenções, como exercícios físicos ou terapias farmacológicas, para explorar efeitos sinérgicos.
Avaliar protocolos com maior número de sessões ou manutenção periódica de estimulação para prolongar os benefícios.

Explicação da Figura 2

Descrição da Figura

A figura 2 mostra a mudança nos escores de dor do Brief Pain Inventory (BPI) ao longo das visitas realizadas durante o estudo, comparando o grupo que recebeu estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) ativa com o grupo sham (controle).

Elementos da Figura

Eixos:
- O eixo X (horizontal): Representa os momentos de avaliação durante o estudo:
  - Visita 2: Linha de base (antes do início da intervenção).
  - Visitas intermediárias (6, 11): Avaliações após 5 e 10 sessões.
  - Visita 16: Avaliação ao final das 15 sessões de intervenção.
  - Visitas de acompanhamento (17, 18, 19): Avaliações realizadas 15 dias, 1 mês e 2 meses após o término da intervenção.
- O eixo Y (vertical): Representa as mudanças no escore do BPI, medindo a intensidade da dor percebida (quanto maior a redução, maior o alívio da dor).
Linhas:
- Linha Azul (tDCS Ativo): Indica as mudanças no grupo ativo.
- Linha Vermelha (Sham): Indica as mudanças no grupo controle.
- Barras de erro: Representam o erro padrão (variabilidade) das medições.

Resultados Representados

Linha de base (Visita 2):
- Ambos os grupos começam com escores de dor similares, mostrando que estavam bem balanceados no início do estudo.
Durante o tratamento (Visitas 6, 11 e 16):
- O grupo tDCS ativo apresenta uma redução progressiva e significativamente maior nos escores de dor em comparação ao grupo sham, atingindo a maior diferença ao final das 15 sessões (Visita 16).
- Diferença significativa no escore de dor na Visita 16: 1,11 pontos (IC 95%, 0,36–1,86; p = 0,03).
Acompanhamento (Visitas 17, 18 e 19):
- Após o término das sessões, o efeito positivo do tDCS ativo começa a diminuir, convergindo gradualmente com os resultados do grupo sham.
- Na Visita 19 (2 meses após a intervenção), não há diferença significativa entre os grupos.

Interpretação

Eficácia Imediata: A estimulação ativa foi eficaz na redução da dor durante as sessões, com efeito máximo observado na Visita 16.
Perda do Efeito: A ausência de manutenção (e.g., sessões adicionais ou outras intervenções combinadas) resultou na perda do benefício ao longo do tempo.

O asterisco na Figura 2 indica que houve uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo tDCS ativo e o grupo sham (controle) no respectivo ponto de avaliação.

Detalhes sobre o significado do asterisco:

Momento do estudo:
- O asterisco aparece na Visita 16, que corresponde ao final das 15 sessões de tratamento.
Significância estatística:
- A diferença nos escores de dor do BPI entre os grupos foi considerada significativa, com um valor de p < 0,05.
- Isso indica que a redução da dor no grupo ativo não foi devida ao acaso, mas sim ao efeito do tratamento com tDCS.
Interpretação prática:
- Confirma que o tDCS ativo foi eficaz na redução da dor ao final do tratamento, quando comparado ao grupo controle.

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