Stampa 2019 - TENS Bexiga TRM

Critérios de Inclusão e Exclusão

Critérios de Inclusão:

Pacientes com lesão medular traumática aguda (LMT) admitidos em reabilitação hospitalar dentro de 6 semanas após a lesão.
Idade entre 18 e 65 anos.
Pacientes com lesão neurológica acima do nível T9 (para evitar possíveis lesões de motoneurônios inferiores da musculatura do detrusor).

Critérios de Exclusão:

Histórico prévio de doenças do sistema nervoso central, neuropatia periférica ou condições geniturinárias pré-existentes.
Pacientes dependentes de ventilação mecânica (devido à dificuldade em realizar cistometrogramas).

Tamanho da Amostra e Características Principais

Amostra total: 19 participantes.
- Grupo TTNS: 12 participantes.
- Grupo Controle: 7 participantes.

Características principais:

Idade média:
- Grupo TTNS: 36,3 anos (± 13,5).
- Grupo Controle: 48,3 anos (± 12,9).
Sexo:
- Predominância masculina (67% no grupo TTNS e 29% no grupo controle).
Classificação ASIA (Escala de Impairment):
- Grupo TTNS: 67% com lesão completa (AIS A).
- Grupo Controle: 43% com lesão completa (AIS A).
Tipo de lesão: Distribuição equilibrada entre lesões tetraplégicas e paraplégicas.

Os grupos apresentaram características similares em termos de nível neurológico da lesão, dias desde a lesão até o início do estudo, e medidas de funcionalidade no momento da admissão (FIM – Functional Independence Measure).

Intervenções Realizadas

Grupo Experimental (TTNS):

Intervenção:
- Estimulação transcutânea do nervo tibial (TTNS) aplicada na perna direita.
- Parâmetros da estimulação:
  - Frequência: 10 Hz.
  - Duração do pulso: 200 μs.
  - Intensidade: Ajustada para obter flexão do dedo do pé grande, seguida de redução para ausência de movimento durante os 30 minutos de estimulação.
- Duração: 30 minutos por sessão, totalizando 10 sessões em até 16 dias.
Equipamento:
- Unidade de estimulação elétrica neuromuscular comercialmente disponível, frequentemente usada em reabilitação para ativação muscular.
Colocação dos eletrodos:
- Eletrodo negativo: Posicionado atrás do maléolo medial.
- Eletrodo positivo: 10 cm acima do eletrodo negativo.

Grupo Controle (Sham):

Intervenção:
- O procedimento simulou a TTNS (sham stimulation).
- Os eletrodos foram colocados na mesma posição que no grupo experimental.
- A estimulação foi ativada até que houvesse flexão do dedo do pé grande, mas a intensidade foi imediatamente reduzida para zero.
Duração: Seguiu o mesmo cronograma do grupo experimental (30 minutos por sessão, 10 sessões em até 16 dias).

Detalhes Adicionais do Protocolo

Randomização e Cegamento:
- Participantes e pesquisadores estavam cegados à alocação do tratamento (duplo-cego).
- Os displays do equipamento de estimulação foram cobertos para evitar que os participantes visualizassem a intensidade da corrente.
Acompanhamento de Reações:
- Flexão do dedo do pé foi registrada em cada sessão, e a porcentagem de sucesso foi calculada.
- Registro de possíveis desconfortos ou dor antes, durante e após as sessões.
Cistometrogramas (CMG):
- Realizados antes e após o protocolo de TTNS para avaliar parâmetros urodinâmicos como capacidade vesical, hiperatividade detrusora, e dissinergia detrusor-esfíncter.

Essa abordagem visou avaliar a eficácia do TTNS em comparação a um controle placebo, utilizando parâmetros urodinâmicos para medir os resultados.

Desfechos Avaliados

1. Desfechos Primários:

Segurança: Avaliação de eventos adversos relacionados à TTNS, como irritação cutânea, desconforto ou interrupções nas atividades de reabilitação.
Viabilidade: Avaliação da aderência ao protocolo, ausência de interrupções na programação de reabilitação e feedback positivo da equipe clínica sobre a implementação do protocolo.

2. Desfechos Secundários:

Parâmetros Urodinâmicos:
- Capacidade vesical máxima: Volume máximo infundido antes de interrupção ou contração involuntária.
- Frequência de hiperatividade detrusora (HD): Número de episódios de contrações involuntárias do detrusor.
- Frequência de dissinergia detrusor-esfíncter (DSE): Número de episódios de contrações involuntárias do esfíncter durante contrações do detrusor.
- Pressão máxima do detrusor: Nível de pressão alcançado durante contrações involuntárias.
- Percepção sensorial: Volume em que o participante relatou primeira sensação, primeiro desejo e desejo forte de urinar.
Espasticidade e Reflexos Neurológicos: Avaliados antes e após o protocolo, incluindo clônus, reflexos tendíneos profundos e sinais de Babinski.

Métodos e Instrumentos de Avaliação

1. Cistometrogramas (CMG):

Descrição do método:
- Realizados com cateter duplo lúmen 7 Fr.
- Solução salina estéril à temperatura de 25–30 °C infundida a uma taxa de 40 mL/min.
- Medições controladas por sistema computadorizado.
Parâmetros medidos:
- Volume na primeira contração detrusora involuntária.
- Capacidade máxima da bexiga.
- Pressões máximas do detrusor.
- Frequência de HD e DSE.
Análise: Os resultados foram revisados por um urologista (coautor do estudo), que estava cego para a alocação dos grupos.

2. Escalas e Observações Clínicas:

Escala de dor numérica: Avaliada antes, durante e após as sessões de estimulação (pontuação de 0 a 10).
Penn Spasm Frequency Scale (PSFS): Avaliação da frequência e gravidade dos espasmos musculares.
Reflexos Neurológicos: Avaliados manualmente para clônus e reflexos tendíneos nos membros inferiores.

Outros Detalhes Metodológicos:

Análise estatística:
- Testes de Wilcoxon rank-sum para dados contínuos e Fisher’s exact para dados categóricos.
- Modelos lineares mistos para controle de variabilidade entre sujeitos e ao longo do tempo.
- Software: Stata 14.0.

Esses métodos garantiram uma avaliação detalhada dos efeitos do TTNS na bexiga neurogênica em comparação ao controle placebo.

Alocação dos Participantes

Os participantes foram alocados aleatoriamente nos grupos TTNS (experimental) e controle (placebo).
Foi utilizado um algoritmo computacional para realizar a randomização estratificada, com o objetivo de garantir uma distribuição equilibrada de participantes com bexiga arreflexa entre os dois grupos.
A proporção de alocação foi de 2:1 (12 participantes no grupo TTNS e 7 no grupo controle).

Cegamento

O estudo foi duplo-cego:

Participantes cegados:
- Os participantes não sabiam se estavam no grupo experimental ou no controle.
- Para o grupo controle, a estimulação foi simulada (sham), com eletrodos posicionados adequadamente, mas a intensidade reduzida a zero após a ativação inicial.
Investigadores cegados:
- O investigador principal e o urologista responsável pela análise dos cistometrogramas (CMG) também estavam cegados quanto à alocação dos grupos.
- Os displays dos equipamentos de estimulação foram cobertos para evitar a visualização dos níveis de corrente.

Esse rigor no cegamento minimizou potenciais vieses tanto na percepção dos participantes quanto na análise dos dados.

Métodos Estatísticos Utilizados

Comparações entre Grupos:
- Testes de Wilcoxon Rank-Sum: Para comparar dados contínuos não paramétricos entre os grupos TTNS e controle.
- Teste Exato de Fisher: Para comparar dados categóricos entre os grupos.
Análise Longitudinal:
- Modelagem Linear Mista (Multilevel Linear Mixed Modeling):
  - Utilizada para avaliar alterações nos parâmetros urodinâmicos ao longo do tempo, controlando a variabilidade individual e o efeito do tempo.
  - Modelos ajustados para variáveis de interesse, como o uso de cateteres e a presença de bexiga arreflexa.
Subanálises:
- Foram realizadas subanálises nos dados do grupo TTNS para identificar possíveis associações entre a resposta do nervo (flexão do dedo do pé), frequência de hiperatividade detrusora (HD) e eficácia da estimulação.

Software Utilizado

Stata versão 14.0 (StataCorp, 2015):
- Empregado para todas as análises estatísticas.

Ajustes Realizados

Ajustes foram feitos para:
- Variabilidade temporal: Controle dos efeitos do tempo desde a lesão até a realização das medições.
- Variáveis clínicas: Como o uso de cateteres e presença de bexiga arreflexa, para evitar confusão nos resultados.

Esses métodos garantiram uma análise robusta e confiável, considerando a complexidade dos dados e o desenho do estudo piloto.

Períodos de Acompanhamento Pós-Intervenção

Os participantes foram acompanhados durante e após as intervenções de TTNS ou estimulação simulada, com o objetivo de avaliar os efeitos imediatos da estimulação e quaisquer alterações nos parâmetros urodinâmicos e clínicos.

Duração da Intervenção:
- Cada participante completou 10 sessões de estimulação (real ou simulada) em um período de até 16 dias.
Avaliações Pós-Intervenção:
- Os cistometrogramas (CMGs) foram realizados:
  - Antes do início do protocolo (baseline).
  - Após a conclusão do protocolo (dentro do período de 16 dias).
Outras Avaliações:
- Reflexos neurológicos, espasticidade, e escalas de dor foram avaliados antes e após as sessões de intervenção.
- Feedback clínico e observações sobre viabilidade foram coletados ao longo do protocolo.

Coleta de Dados

Os dados foram coletados nos seguintes momentos:

Baseline (pré-intervenção): Antes do início da primeira sessão de TTNS ou estimulação sham.
Pós-intervenção:
- Imediatamente após a conclusão do protocolo de 10 sessões.

Esses períodos de acompanhamento permitiram avaliar tanto a segurança e viabilidade da intervenção quanto os efeitos imediatos no controle da bexiga neurogênica.

Resultados do Estudo

Desfechos Primários

Segurança:
- Não houve eventos adversos graves atribuídos ao protocolo de TTNS.
- Redness (vermelhidão) da pele após o uso dos eletrodos foi registrada em ambos os grupos, sem sinais de danos graves.
- Pontuações de dor (0–10): Não houve diferença significativa entre os grupos antes, durante ou após a intervenção (p = 0.46).
Viabilidade:
- Aderência ao protocolo foi de 100% em ambos os grupos.
- Nenhuma interrupção nas atividades regulares de reabilitação foi reportada.

Desfechos Secundários

Capacidade Vesical Máxima (mL):
- Controle:
  - Pré: 571 ± 81,3
  - Pós: 459,6 ± 156,4 (p = 0.02, redução significativa).
- TTNS:
  - Pré: 580 ± 45,7
  - Pós: 552,6 ± 110 (p = 0.43, sem diferença significativa).
Frequência de Hiperatividade Detrusora (HD):
- Controle:
  - Pré: 3 ± 3,7
  - Pós: 1 ± 1,5 (p = 0.009, redução significativa).
- TTNS:
  - Pré: 0,83 ± 1,4
  - Pós: 1,5 ± 1,8 (p = 0.37, sem diferença significativa).
Frequência de Dissenção Detrusor-Esfíncter (DSE):
- Controle:
  - Pré: 0,29 ± 0,76
  - Pós: 1 ± 1,5 (p = 0.009, aumento significativo).
- TTNS:
  - Pré: 0,17 ± 0,39
  - Pós: 0,55 ± 0,8 (p = 0.22, sem diferença significativa).
Volumes de Sensação (mL):
- Primeira Sensação:
  - Controle: Pré: 102,5 ± 115,5 → Pós: 111,2 ± 47 (p = 0.01, aumento significativo).
  - TTNS: Pré: 201 ± 117 → Pós: 360,8 ± 131 (p = 0.01, aumento significativo).
- Desejo Forte:
  - Controle: Pré: 262,2 ± 261,9 → Pós: 305,8 ± 162 (p = 0.05, aumento significativo).
  - TTNS: Pré: 344 ± 41,8 → Pós: 482 ± 78,5 (p = 0.05, aumento significativo).
Pressão Máxima do Detrusor (cmH₂O):
- Controle: Pré: 33 ± 11,1 → Pós: 44,4 ± 21,5 (p = 0.043, aumento significativo).
- TTNS: Pré: 30,6 ± 21 → Pós: 38,1 ± 21,4 (p = 0.22, sem diferença significativa).

Comparações Entre Grupos

Capacidade Vesical Máxima:
- Grupo TTNS apresentou melhor preservação da capacidade vesical do que o grupo controle (p = 0.02).
Hiperatividade Detrusora e DSE:
- O grupo TTNS mostrou menor aumento de DSE e menor frequência de HD em comparação ao controle, embora as diferenças entre grupos não tenham alcançado significância estatística (p > 0.05).
Sensação:
- O grupo TTNS demonstrou aumento mais pronunciado nos volumes de percepção de primeira sensação e desejo forte em comparação ao controle (p = 0.04 para primeira sensação; p = 0.01 para desejo forte).

Interpretação de Dados (Figuras e Gráficos)

Figura 2a (DSE):

O aumento de eventos de DSE foi significativo no grupo controle (p < 0.02) e estável no grupo TTNS, sugerindo que a TTNS pode mitigar esse efeito.

Figura 2b (Capacidade Vesical):

A capacidade vesical diminuiu significativamente no grupo controle (p < 0.02) e foi mantida no grupo TTNS, indicando benefício potencial da neuromodulação.

Figura 3 (Frequência de HD):

Participantes do grupo TTNS que alcançaram 100% de flexão do dedo do pé durante as sessões apresentaram redução de eventos de HD, indicando uma relação entre eficácia da TTNS e precisão da aplicação.

Resumo da Interpretação

O protocolo de TTNS demonstrou ser seguro e viável, com efeitos benéficos na preservação da capacidade vesical, redução de HD e menor progressão de DSE.
Embora algumas diferenças entre os grupos não tenham alcançado significância estatística, os dados sugerem que a TTNS tem potencial como modalidade terapêutica em pacientes com LMT aguda.
Estudos futuros com maior tamanho amostral são necessários para confirmar esses achados e investigar mecanismos de ação a longo prazo.

Principais Achados

Segurança e Viabilidade:
- A TTNS foi considerada segura, sem eventos adversos graves relacionados à intervenção.
- Viabilidade: 100% de adesão ao protocolo, sem interrupções nas atividades de reabilitação, e feedback positivo da equipe clínica.
Preservação da Capacidade Vesical:
- No grupo controle, houve uma redução significativa da capacidade vesical máxima após o protocolo (p = 0.02).
- No grupo TTNS, a capacidade vesical foi mantida estável (p = 0.43), sugerindo que a neuromodulação pode evitar a deterioração do funcionamento da bexiga neurogênica.
Redução de Hiperatividade Detrusora (HD):
- O grupo controle apresentou redução significativa de episódios de HD (p = 0.009), mas também mostrou aumento na pressão máxima do detrusor, o que pode indicar compensação prejudicial.
- No grupo TTNS, as alterações em HD foram menos pronunciadas, sugerindo um efeito estabilizador da TTNS.
Dissinergia Detrusor-Esfíncter (DSE):
- O grupo controle teve um aumento significativo de eventos de DSE (p = 0.009).
- O grupo TTNS apresentou estabilidade nesses episódios (p = 0.22).
Melhoria na Sensação Vesical:
- No grupo TTNS, os volumes para a primeira sensação, primeiro desejo e desejo forte de urinar aumentaram significativamente (p = 0.01 e p = 0.05, dependendo do parâmetro), indicando melhora na percepção sensorial.
- No grupo controle, essas melhorias foram menos marcantes.

Relevância Clínica dos Resultados

Preservação da Capacidade e Função da Bexiga:
- A preservação da capacidade vesical e a estabilização dos episódios de DSE no grupo TTNS são clinicamente significativas, pois reduzem o risco de complicações graves, como incontinência urinária, infecções do trato urinário (ITU) e danos renais.
Melhora da Sensação Vesical:
- A melhora nos volumes de percepção sensorial observada no grupo TTNS pode facilitar o uso de métodos de micção programada e reduzir o uso de cateteres.
Redução de Pressões e Episódios de HD:
- A estabilidade das pressões máximas do detrusor e menor aumento de HD no grupo TTNS têm potencial para diminuir danos à bexiga e ao trato urinário superior, melhorando a qualidade de vida a longo prazo.
Aplicabilidade Prática:
- O protocolo de TTNS é não invasivo, utiliza equipamentos acessíveis e pode ser integrado facilmente à reabilitação hospitalar e domiciliar, destacando seu potencial como uma solução prática para pacientes com lesão medular aguda.

Conclusão

Os achados são clinicamente relevantes, demonstrando que a TTNS pode mitigar a progressão de complicações vesicais em pacientes com lesão medular aguda. Apesar das limitações do estudo (tamanho amostral pequeno), os resultados sugerem um impacto positivo na qualidade de vida e fundamentam a realização de estudos futuros com maior rigor e abrangência.

Discussão do Artigo

Principais Resultados e Interpretação no Contexto do Estudo

Segurança e Viabilidade:
- Os autores destacam que a TTNS é uma modalidade segura e viável durante a reabilitação hospitalar de pacientes com lesão medular aguda (LMA).
- O feedback positivo da equipe clínica e a ausência de eventos adversos graves reforçam a aplicabilidade prática dessa intervenção.
Efeitos Urodinâmicos:
- O grupo TTNS apresentou melhor preservação da capacidade vesical e menor aumento de episódios de dissinergia detrusor-esfíncter (DSE) em comparação ao grupo controle.
- Esses resultados sugerem que a TTNS pode atenuar a progressão de alterações neurogênicas da bexiga frequentemente observadas na LMA.
Sensação Vesical:
- A melhora nos volumes de percepção sensorial no grupo TTNS foi interpretada como evidência de neuromodulação, indicando efeitos no sistema nervoso autônomo associados à estimulação do nervo tibial.
Comparações com Estudos Anteriores:
- Os autores observam que os efeitos protetores da TTNS encontrados são consistentes com estudos prévios de neuromodulação invasiva e percutânea em contextos crônicos, embora este seja um dos primeiros estudos a avaliar a TTNS em pacientes com LMA aguda.

Estudos Mencionados e Relacionamento com os Resultados

Sievert et al. (2010):
- Demonstraram que a neuromodulação sacral invasiva evitou a progressão de alterações neurogênicas da bexiga em pacientes com LMA.
- Relação com o estudo atual: Sustenta os achados, indicando que intervenções precoces de neuromodulação podem atenuar a reorganização reflexa patológica.
McGuire et al. (1983):
- Descreveram a capacidade da estimulação elétrica do nervo tibial posterior de inibir a hiperatividade detrusora.
- Relação: Complementa os achados, fornecendo suporte mecanístico para a eficácia da TTNS em reduzir hiperatividade detrusora.
de Sèze et al. (2011):
- Mostraram que a TTNS melhorou a urgência urinária e qualidade de vida em pacientes com esclerose múltipla.
- Relação: Sustenta os benefícios potenciais da TTNS em condições neurogênicas.
Sanford & Suskind (2016):
- Discutiram o mecanismo proposto de neuromodulação: bloqueio de sinais aferentes viscerais anormais por sinais concorrentes gerados pela estimulação do nervo tibial.
- Relação: Complementa o mecanismo proposto pelos autores.

Mecanismos Propostos para os Efeitos Observados

Neuromodulação Aferente:
- A estimulação do nervo tibial ativa fibras aferentes somáticas (L4-S3), que competem com sinais viscerais anormais do detrusor, bloqueando reflexos patológicos.
Prevenção da Reorganização Reflexa Patológica:
- A intervenção precoce com TTNS pode limitar a adaptação neuroplástica mal-adaptativa após a lesão medular, preservando reflexos normais e capacidade vesical.
Modulação Sensorial:
- A TTNS pode alterar os limiares de percepção sensorial durante o enchimento vesical, como indicado pelos volumes aumentados para a primeira sensação e desejo forte.

Limitações Mencionadas e Impacto nos Resultados

Tamanho da Amostra:
- A amostra foi pequena (19 participantes) e desbalanceada entre os grupos (2:1), o que pode limitar a significância estatística de algumas comparações.
Desenho Piloto:
- Este estudo teve como foco avaliar a segurança e viabilidade, não sendo desenhado para confirmar eficácia com alta robustez.
Variabilidade Temporal:
- Alterações urodinâmicas naturais durante o período agudo da lesão medular podem ter influenciado os resultados.
Avaliação de Longo Prazo:
- A falta de acompanhamento prolongado limita a compreensão sobre a durabilidade dos efeitos observados.

Implicações Clínicas e Sugestões para Futuras Pesquisas

Implicações Clínicas:
- A TTNS representa uma abordagem não invasiva, acessível e segura para prevenir alterações neurogênicas da bexiga em pacientes com LMA.
- Pode ser integrada à reabilitação hospitalar, reduzindo complicações vesicais, como infecções urinárias e incontinência.
Sugestões para Pesquisas Futuras:
- Estudos de longo prazo: Avaliar a durabilidade dos efeitos da TTNS.
- Tamanhos amostrais maiores: Para confirmar a eficácia e realizar análises mais robustas.
- Exploração de parâmetros técnicos: Investigar variações de frequência e intensidade da estimulação para otimizar a eficácia.
- Impacto funcional: Avaliar como a TTNS afeta diretamente a qualidade de vida e funcionalidade dos pacientes.

Resumo

Os resultados do estudo sugerem que a TTNS pode ser uma ferramenta promissora na reabilitação de pacientes com LMA, com base em sua segurança, viabilidade e efeitos positivos nos parâmetros vesicais. No entanto, as limitações de tamanho da amostra e acompanhamento exigem validação adicional em estudos maiores e mais abrangentes.

Principais Contribuições e Novidades do Estudo

Primeira Avaliação de TTNS em LMA Aguda:
- Este estudo é pioneiro em avaliar a segurança, viabilidade e eficácia da estimulação transcutânea do nervo tibial (TTNS) em pacientes com lesão medular aguda (LMA) durante a reabilitação hospitalar.
- Ele demonstra que a TTNS pode ser uma intervenção viável e segura neste contexto, algo previamente inexplorado em estudos clínicos.
Evidências de Neuromodulação Precoce:
- Os achados sugerem que a neuromodulação precoce com TTNS pode evitar ou minimizar a progressão das alterações patológicas na bexiga neurogênica associada à LMA, incluindo:
  - Redução de capacidade vesical.
  - Aumento de hiperatividade detrusora (HD) e dissinergia detrusor-esfíncter (DSE).
- A preservação da função vesical foi especialmente notável no grupo TTNS em comparação ao grupo controle.
Benefícios Sensoriais:
- A TTNS promoveu melhorias nos volumes de percepção sensorial vesical (primeira sensação, desejo forte), o que pode facilitar estratégias de manejo, como micção programada.
Protocolo Simples e Não Invasivo:
- A abordagem com TTNS é não invasiva, utiliza equipamentos acessíveis e pode ser facilmente incorporada à rotina clínica e domiciliar, destacando seu potencial de uso prático em reabilitação.

Avanço do Conhecimento na Área

Expansão do Uso de Neuromodulação:
- Estudos anteriores focaram principalmente em neuromodulação invasiva (ex.: estimulação sacral). Este estudo avança a área ao demonstrar que a neuromodulação não invasiva (TTNS) também pode ser eficaz em pacientes com LMA aguda.
Prevenção Precoce de Alterações Neurogênicas:
- Ele reforça a hipótese de que intervenções precoces podem prevenir a reorganização reflexa patológica da bexiga após LMA, uma abordagem ainda pouco explorada na literatura.
Base para Estudos Futuros:
- Os resultados fornecem parâmetros importantes (ex.: tamanhos de efeito, viabilidade do protocolo) para a concepção de estudos mais robustos e controlados no futuro.

Lacunas na Literatura Mencionadas

Falta de Estudos em LMA Aguda:
- A maioria dos estudos anteriores avaliou a TTNS ou outras formas de neuromodulação em condições crônicas (ex.: bexiga neurogênica em esclerose múltipla ou lesão medular de longa duração).
- Estudos sobre neuromodulação precoce em LMA aguda são extremamente limitados.
Mecanismos de Ação Pouco Compreendidos:
- Embora se proponha que a TTNS bloqueie sinais aferentes viscerais patológicos, o mecanismo exato de ação permanece incerto, particularmente em pacientes com LMA.
Impacto a Longo Prazo:
- Não há evidências suficientes sobre a durabilidade dos efeitos da TTNS ao longo do tempo em pacientes com LMA, especialmente em relação à qualidade de vida e prevenção de complicações graves, como incontinência urinária e infecções do trato urinário.
Parâmetros Ideais de Estimulação:
- Estudos ainda não determinaram os parâmetros ideais de frequência, intensidade e duração da TTNS para maximizar os benefícios em diferentes populações.

Resumo

O estudo contribui significativamente para o campo da reabilitação de LMA ao introduzir a TTNS como uma abordagem viável e segura para prevenir complicações da bexiga neurogênica. Ele avança o conhecimento ao demonstrar que intervenções precoces podem alterar o curso das alterações patológicas associadas à LMA, ao mesmo tempo que identifica lacunas importantes que servirão como base para futuras pesquisas.