Dor Crônica - uma novela
Nicholas et al. (2019)
1 |Dor crônica primária|
- Gravidade da dor -> categorizando suas 3 dimensões -> escala de 0 a 10 -> em seguida, ser categorizado para gerar um código (0-3) para cada dimensão.
A definição do novo diagnóstico de DCP pretende ser agnóstica em relação à etiologia; em particular, visa evitar a dicotomia obsoleta entre
“físico” versus “psicológico”, bem como termos excludentes que definem algo pelo que está ausente, como “inespecífico”. O significado de “funcional”
também é ambíguo. Alguns entendem que significa “tudo na mente” e outros como um “distúrbio funcional.
A introdução da “dor crónica primária” elimina esta ambiguidade. A dor primária crônica é definida como dor em uma ou mais regiões anatômicas
que:
(1) persiste ou recorre por mais de 3 meses;
(2) está associada a sofrimento emocional significativo (por exemplo, ansiedade, raiva, frustração ou humor deprimido) e/ou incapacidade funcional significativa (interferência nas
atividades da vida diária e participação em papéis sociais);
(3) e os sintomas não são melhor explicados por outro diagnóstico.
|Dor crônica Generalizada| 4.2.1
- Dor musculoesquelética difusa
- Ocupa 04 das 05 regiões do corpo
- 03 ou mais quadrantes do corpo
- Superior/inferior
- Direito/esquerdo
- Axial
- Há na DCG as características centrais da DCP.
- Não atribuição de dor nociceptiva nas regiões
- Consistência para dor nociplástica
- Dor espontânea ou evocada
- Alodinia ou hiperalgesia
- Contribuintes psicológicos e socias
- Distúrbios de sono
- Obesidade
- HAS
- DM
===================================
|Síndrome de Fibromialgia - 1992 OMS| 4.2.1.1
- Dor generalizada
- Ocupa 04 das 05 regiões do corpo
- Ocupa 03 ou mais quadrantes do corpo
- Associada:
- Distúrbio de sono
- Disfunção cognitiva
- Sintomas Somáticos
- 03 meses ou mais de sintomas
- Outros diagnósticos não justificam o quadro
===========
|SDCR I| 4.2.2
- Dor em uma distribuição regional
- Em geral começa distalmente numa extremidade pós trauma
- Desproporcional em magnitude ou duração após trauma tecidual similar
- Sinais de alterações autonômicas e inflamatórias
- Hiperalgesia ou alodinia
- Alterações de cor e temperatura da pele
- Sudorese
- Edema
- Alterações no crescimento de cabelos e unhas
- Pele distrófica
- Força reduzida
- Tremores e distonia no membro afetado
- Osteoporose focal
- Nociplastia presente
- Atrofia muscular, retração articular e tendínea (fase tardia)
- SDCR I NÃO HÁ LESÃO DE NERVO PERIFÈRICO (diferente do tipo II).
==============================
|Cefaleia Crônica ou dor orofacial| 4.2.3
- Ocorrem pelo menos 15 dias por mês
- Com frequência maior que 03 meses
- 02 horas ou mais por dia
- Podendo haver vários ataques curtos durante o dia
===================
|Enxaqueca crônica| 4.2.3.1
- Dor de cabeça que ocorre 15 dias ou mais no mês
- características de enxaqueca por 08 dias ou mais no mês.
- Dor de cabeça recorrente que duram de 04 ate 72h
- Localização unilateral
- Qualidade Pulsátil
- Intensidade de moderada até grave
- Agravamento pela atividade física rotineira
- Associação com náusea, fotofobia e fonofobia.
============================
|Cefaleia tensional crônica| 4.2.3.2
- Dor de cabeça episódica frequente
- 02 horas por dia (mínimo), 15 dias ou mais por mês, por pelo menos 03 meses
- Localização Bilateral (Qualidade: pressão, aperto)
- Intensidade leve até moderada
- Dura horas ou dias e pode ser incessante
- Dor não piora com a atividade física rotineira
- Pode haver náusea leve, fotofobia e fonofobia.
===================================
|Cefaleias autonômicas trigeminais| 4.2.3.3
- Cefaleia Unilateral
- Características autonômicas parassimpáticas cranianas proeminentes IPSILATERAIS à cefaleia:
- Rinorreia
- Congestão nasal
- Lacrimejamento
- Edema palpebral
- Rótulos comuns:
- Cefaleia em salvas
- Hemicrania paroxística
- Crises de cefaleias neuralgiforme unilateral de curta duração
- Hemicrania contínua
- CAT é considerada crônica:
- Ataques que persistam por 01 ano ou mais sem remissão
- Períodos de remissão que duram menos que 03 meses
=================
|DTM crônica| 4.2.3.4
- Dor que afeta:
- ATM
- Músculos mastigatórios
- Tecidos associados
- Tipo de dor orofacial
- 02 horas dia pelos menos
- 50% dos dias de um mês pelo menos
- 03 meses no mínimo
- Há dois fenótipos clássicos:
- Dor miofascial da DTM
- Artralgia da ATM
=================================
|Dor crônica na boca em queimação| 4.2.3.5
- Queimação intraoral
- 02 horas ou mais por dia
- 50% ou mais dos dias de um mês
- Duração igual ou superior à 03 meses
- Sem lesão que justifique o caso
- excluir candidíase e deficiência de vit.B12
- 02 Fenótipos:
- Com distúrbios somatossensoriais
- Sem distúrbios somatossensoriais
==============================
|Dor orofacial primária crônica| 4.2.3.6
- Dor na boca e em áreas da face
- Sofrimento emocional significativo
- Incapacidade funcional
- Não pode ser melhor explicada por outros diagnósticos:
- Dor orofacial crônica primária
- Dor orofacial crônica secundária
============================
|Dor Visceral crônica primária| 4.2.4
|Síndrome de dor torácica crônica primária| 4.2.4.1
- Dor retroesternal recorrente primária
- Localização compatível com padrões de dor de origem esofágica:
- Ausência de disfagia
- Ausência de Azia
- Dor presente há 03 meses
- início dos sintomas há pelo menos 06 meses antes do diagnóstico
- 01 vez por semana
- Não explicável por:
- Doença do refluxo
- Processos mucosos
- Processos motores
- Causas cardíacas
- Azia
- Disfagia
- Diagnóstico de dor visceral crônica secundária
- Dor percebida nos tecidos somáticos da parede torácica
- Pele
- Gordura
- Músculos
- Dor percebida em áreas que recebem a mesma inervação do esôfago (dor visceral referida)
- Dor irradiada para o Braço, mandíbula (semelhante á angina)
- Pode haver hiperalgesia secundária
=========================================
|Síndrome de dor epigástrica crônica primária| 4.2.4.2
- Região epigástrica
- Dor ou Queimação na região epigástrica
- NÃO OCORRE EXCLUSIVAMENTE após as refeições
- Pode ocorrer mesmo durante o jejum
- Pode sobrepor a síndrome do desconforto pós-prandial
- Dor ou queimação que seja grave o suficiente para impactar nas atividades habituais
- presente pelo menos 01 dia por semana
- nos últimos 03 meses
- Inicio dos sintomas 06 meses antes do diagnóstico
- Tecidos somáticos abdominais
- Pele
- Gordura
- Músculo
- Áreas que recebem inervação sensorial do intestino delgado e grosso (dor visceral referida)
- Inchaço pós prandial, arrotos e náuseas podem estar presentes
- Vômito persistente devem levar a procura de outro distúrbio
- Distúrbios outros podem coexistir (RGE, SII)
|Síndrome do Intestino Irritável| 4.2.4.3
- Dor abdominal recorrente
- Média de 1 dias por semana
- 03 meses ou mais
- Início dos sintomas pelo menos 06 meses antes do diagnóstico
- Associada à:
- Defecação
- Mudança na frequência das fezes
- Mudança na aparência das fezes
- Subtipos:
- Constipação ou diarreia predominante
- Hábitos intestinais mistos
- Não especificado
============================================
|Síndrome de dor abdominal crônica primária|4.2.4.4
- Dor Abdominal
- Geralmente contínua
- Eventualmente associada com eventos fisiológicos (menstruação, defecação, alimentação)
- Associada a sofrimento emocional e incapacidade funcional
- Localização anatômica compatível com padrões típicos de dor de origem de órgãos internos específicos
- Mas a Síndrome não pode ser melhor explicada por um diagnóstico de dor abdominal crônica secundária
- Podem estar associados a patologias que surgiram secundariamente (neurobiológicas, fisiológicas e/ou anatômicas no SNC)
============================================
|Síndrome de dor na bexiga crônica primária| 4.2.4.5
- Dor percebida na região da bexiga urinária
- Associada a pelo menos 01 outro sintoma:
- Piora da dor ao encher a bexiga
- Frequência urinária durante dia/noite
- Disfunção sexual ou disfunção do TUI devem ser considerados
- Inflamações precisam ser excluídas
==========================================
|Síndrome da dor pélvica crônica primária| 4.2.4.6
- Dor localizada na região pélvica
- Localização compatível com padrões de dor dos órgãos da área.
- Sintomas não são melhor explicados por outros diagnósticos viscerais pélvicos secundários:
- Mecanismo vasculares
- Mecanismos inflamatórios
- Fatores mecânicos
- Inclui-se a síndrome dor dos sistemas digestivos e urogenitais
==============================================================
|Dor musculoesquelética crônica primária| EXCETO DOR OROFACIAL 4.2.5
- Localizada nos músculos, osso, articulações, tendões
- Diferenciadas:
- Superior (dor cervical crônica primária)
- Média (dor torácica crônica primária)
- Inferior (Dor lombar crônica primária)
- Membros (dor nos membros crônica primária)
- Dor espontânea ou evocada
- pode haver alodinia e/ou hiperalgesia
====================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================
Bennett 2019
2|DCS relacionada ao câncer|
- Pode ser causada pelo próprio câncer (tumores ou metástase)
ou pode ser causada pelo tratamento do câncer (cirurgia, radioterapia e quimioterapia).
|Dor crônica relacionada ao câncer| 4.2.1
- Dor crônica causada pelo câncer primário ou metástase
- Mecanismos inflamatórios (mediadores inflamatórios)
- Mecanismos neuropáticos ( compressão e/ou destruição de nervo)
- Mecanismo misto (nociceptivo e neuropático)
- descritas como:
- Continuas (dor de fundo)
- Intermitentes (dor episódica)
- Imprevisível (dor espontânea)
- Dores intermitentes relacionadas a procedimentos devem ser consideradas como dores agudas.
====================================
|Dor oncológica crônica visceral| 4.2.1.1.1
- Tumor primário ou metástases danificam ou ferem vísceras
- Cabeça e pescoço
- Tórax
- Abdome
- Pelve
- Dor mal localizada (muitas vezes)
- Eventualmente se apresenta como dor referida)
- Dor no ombro causada por metástases hepáticas
- Mecanismos
- Compressão
- Distensão
- Inflamação
- Isquemia
==============================
|Dor crônica do câncer ósseo| 4.2.1.1.2
- Tumor primário ou metástases danificam ou ferem o esqueleto
- Tipo mais comum de dor crônica oncológica ligada a metástases
- Tumores ósseos primários são raros
- Metástase isolada na diáfise femoral de câncer de cólon
- Geografia
-Vertebras
- Pelve
- Ossos longos
- Costelas
- Metástases podem enfraquecer ossos o suficiente para resultar em fratura patológica por movimento inócuo
=============================
|Dor oncológica Neuropática| 4.2.1.1.3
- Tumor primário ou metástase que danificam ou lesionam o SNP ou SNC
- TU torácico ou metástase que danificam o plexo braquial ( Dor neuropática periférica)
- Compressão medular por colapso vertebral via metástase óssea (dor neuropática central)
- Dor percebida na distribuição dos nervos afetados
- O mecanismo neuropática está associado a piores resultados na dor oncológica
- Entender essa subcategoria ajuda a direcionar o tratamento analgésico adicional
===================================
|Outras dores oncológicas crônicas| 4.2.1.1.4
- Câncer primário ou metástases que não é de origem visceral, neuropática ou óssea (????) pág. 4 ler no original****
====================================
|Dor crônica no tratamento pós câncer| 4.2.2
- Tratamentos para o combate ao câncer podem causar dor.
- Típicos:
- Cirurgia
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Isolar a etiologia pode ser difícil
- Nesses casos o diagnóstico geral é de dor crônica pós-tratamento oncológico
==========================
|Dor crônica pós câncer com medicamentos| 4.2.2.1
- Dor causada por medicamento
- Quimioterapia sistêmica V.O V.I
- Tratamento hormonal
- Antiestrogênios
- Antiandrogênicos
- Inibidores da aromatase
- Inibidores do hormônio Luteinizante
- Tratamento biológico
- Anticorpos monoclonais
- Inibidores de proteína quinases
- Bifosfonatos (tto de metástase óssea)
- PODEM causar osteonecrose dolorosa da mandíbula
- Corticoides
- Necrose avascular da cabeça do fêmur
- Polineuropatia dolorosa induzida por quimioterapia (CIPN)
- É um diagnostico especifico da CID11
- Artralgia simétrica
- Punhos
- Mãos
- joelhos
- 45% de mulheres que recebem terapia hormonal para Ca de mama
- O efeito colateral é o motivo mais comum para a descontinuação do tto
***|Polineuropatia dolorosa crônica induzida por quimioterapia|4.2.2.1.1***
- Causada por quimioterapia Vo ou VI para tumores primários ou metástases
- Agentes causadores comuns
- tAXANOS (PACLITAXEL E DOCETAXEL)
- Fármacos a base de platina ( Cisplatina e oxaliplatina)
- Alcaloides da vinca (vincristina)
- Talidomida e inibidores da proteassoma (bortezomibe)
- PODE começar após a 1ª dose de quimioterapia
- FREQUENTEMENTE relacionada a efeito cumulativo
- 60% dos pacientes após 03 meses
- tto com quimioterapia
- inibidores de proteína quinases
- 30% dos pctes após 06 meses
- Neuropatia pré-existente é fator de risco para o desenvolvimento da CIPN
- Geografia
- Mãos e pés
- Luvas e meias eventualmente
- Rosto as vezes
- qualidade da dor: Picada ou queimação (tipicamente) ou sensação elétrica
==================================
|Dor crônica pós-radioterapia|4.2.2.2
- Dor causada por dano tecidual tardio no campo da radioterapia administrada
-Sistema nervoso
-Ossos
-Tecidos moles
- Rara
- Tem sido reconhecida com a melhora nas taxas de sobrevivência
- início
- logo após a radioterapia
- Anos mais tarde
- Risco
- Grande dose global de radiação
- Combinação com cirurgia ou quimioterapia
- 2% dos sobreviventes de Ca. de mama - 15% dos sobreviventes de Ca de cabeça e pescoço
- vão sentir esse tipo de dor
- Forma mais conhecida
- Neuropatia crônica induzida por radiação
***|Neuropatia dolorosa crônica induzida por radiação|***
- dor causada por dano local tardio ao sistema nervoso no campo da radioterapia administrada para tratar tumores ou metástases
- Compressão nervosa
- Fibrose induzida por radiação
- Lesão direta em nervos e vasos
- Provável após isquemia microvascular
- Ocorre vários anos após a radioterapia
- FREQUENTEMENTE PROGRESSIVA E IRREVERSÍVEL
- Forma mais frequente é a Plexopatia Braquial
- Ca de mama e/ou pulmão
- Plexopatia lombossacral também ocorre
- Radio terapia pélvica
- Neuropatia axial da medula ocorre também
- Radioterapia cervical
======================================
|Dor crônica pós cirurgia oncológica| 4.2.2.3
- Codificada juntamente com outras dores crônicas pós cirúrgicas
- INCLUSIVE biópsias, inserção de dreno
- COMUM em:
- Pós mastectomia do Ca de mama
- Pós Toracotomia do Ca de pulmão
- Mas pode aparecer em QUALQUER procedimento cirúrgico contra o câncer
- Pós Mastectomia
-09 meses após mastectomia
- 63% relatam dor persistente
- 25% da amostra acima relata dor moderada a grave
- Pós Toracotomia
-03 anos após a toracotomia
- 33% relatam dor persistente
- 11-18% da amostra acima relatou dor moderada a grave
- MECANISMOS. Provavelmente neuropático, MAS NÃO EXCLUSIVO
=================================================
|Outras dores crônicas no tratamento pós câncer| 4.2.2.4
- Aplica-se a casos NÃO RELACIONADOS
- Medicamentos
- Radioterapia
- Cirurgia
- Etiologia conhecida
- Exemplos
- Dor após a inserção de STENT esofágico ou retal.
====================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================
3|DCS pós cirúrgica ou traumática|
4.2.1. Dor pós cirúrgica crônica
- É a dor crônica que se desenvolve ou aumenta de intensidade após um procedimento cirúrgico
=====================================
4.2.1.1. Dor crônica após amputação
- Desenvolve-se após amputação cirúrgica
- Membro ou partes dele
- Mama, dente, olho, órgãos
- Localiza-se
- Coto
- Membro amputado (dor no membro fantasma)
- Dor no coto
- Dor Neuropática (muitas vezes)
- Aumentada em paciente com dor grave pré-amputação
- Dor no Membro Fantasma
- Qualquer fenômeno sensorial nocivo na parte faltante do corpo
SENSAÇÃO FANTASMA: experiência onipresente. Onde o continua-se a sentir o a presença do membro ou órgão
- Prevalência de 30-85%
Em geral na porção distal do membro
Associação forte em dor no coto em membro fantasma
- Em outras partes a prevalência é menor
- 8% após amputação do reto
==============================================
4.2.1.2. Dor crônica após cirurgia de coluna
- Síndrome da Falha Cirúrgica
- Localização
- Região das costas operada
- ou irradiada para os membros como dor radicular
- Comumente após cirurgia para:
- Estenose Espinhal
- Hernia discal
- 20% de média de pctes pós operados da lombar desenvolvem alguma dor crônica
- Desse 20% uma parte precisará de uma nova abordagem cirúrgica
- Mais consultas médicas
- Outras intervenções como neuromodulação
- Pós cirurgia de estenose e Hernia de disco
-13% dos pctes desenvolvem dor crônica grave
- Frequentemente os pctes ficam muito incapacitados
- Frequentemente a qualidade de vida piora
- Cerca de 50% dos pctes apresenta um componente neuropático.
=======================================
4.2.1.3. Dor crônica após toracotomia
- Incisão ou cirurgia na parede torácica
- 50% em média dos pctes serão acometidos por dor
- Dor moderada entre 3-18% dos casos
- Localizada na parede torácica
- muitas vezes relacionada a área da cx e a cicatriz
- Comumente agravada pelo movimento
- Geralmente neuropática
- 45% dos casos
- Geralmente alterações sensoriais na área da cicatriz
- Lesão do nervo intercostal parece ser uma fator patogênico importante
- Crianças e adolescentes tem prevalência de ~2%
=============================================
4.2.1.4. Dor crônica após cirurgia de mama
-Se desenvolve após procedimento cirúrgico na região da mama
-Síndrome da dor pós mastectomia
- incisão torácica ântero-lateral
- eventualmente região axilar ipsilateral
- prevalência: 25-60%
- Dor moderada ou intensa: ~14%
- agravada pelo movimento
- Ocorre tanto na cirurgia de câncer, quanto em cirurgias cosméticas
- A prevalência de dor pós cirurgia estética e quase tão alto quanto na cirurgia de câncer 22-44%.
- A reconstrução subsequente não aumenta a incidência de dor crônica nem a intensidade
- retalho autólogo está associado a dor mais intensa do que reconstrução com implante
- Frequentemente a dor é neuropática 25-31%
- Lesão do N. braquial intercostal
- neuroma na cicatriz
- Dor mamária fantasma
-Frequentemente há alterações sensoriais na área cicatricial.
=========================================
4.2.1.5. Dor crônica após herniotomia
- Dor após o reparo cirúrgico de hernia inguinal ou femoral
- Dor localizada na região inguinal
- pode irradiar para genitália ou região femoral
- incidência de 20-30%
-6-11% de queixas de interferência na vida (trabalho e laser)
- antes dos 03 meses a cirurgia não provoca dor crônica
-Em crianças mais velhas provoca menos dor crônica que em adultos
- Frequentemente dor neuropática 80%
- Lesão de fibras cutâneas e subcutâneas
- Nervos
- Ilioinguinal
- Ileohipergastrico
- Genitofemoral
- Disfunção sensorial é comum na dor neuropática
- encontrada também em pctes sem dor
- Pode ocorrer disfunção sexual (ex: dor ejaculatória)
=========================================
4.2.1.6. Dor crônica após histerectomia
- Ocorre após a remoção cirúrgica do útero e anexos
- acesso abdominal
- laparoscópico
- vaginal
- Frequentemente: Dor pélvica visceral, com características neuropáticas
- incidência geral: 5-32%
- Dor moderada a intensa: 9-10%
- dor pélvica profunda na linha média 45%
- Dor na região da cicatriz, abdome e região femoral
- Dor neuropática é menos frequente e está ligada ao tipo de incisão
- Cesária previa é fator de risco
- Pode aumentar durante a relação sexual
- Impacto significativo na vida da pessoa
========================================
4.2.1.7. Dor crônica após artroplastia
- Desenvolve após a substituição cirúrgica de uma articulação do joelho ou quadril
- Dor está localizada na área da cirurgia
- pode irradiar para áreas adjacentes
- ATQ
- Prevalência: 27-38%
- 6-12% relatando dor moderada a intensa
- ATJ
- Prevalência 44-53%
- 15- 19 dor intensa
- Cirurgia de Revisão de ATJ
-Prevalência: 47% com dor intensa
- Pode haver dor neuropática
- 8-12% ATJ
- 1-2% ATQ
=========================================================
4.2.1.8. Outra dor pós cirúrgica crônica e especificada
- Tudo aquilo que não se enquadram nas categorias anteriores
===================================
4.2.2. Dor crônica pós-traumática
- desenvolve ou aumenta de intensidade após uma lesão tecidual (envolvendo qualquer trauma, incluindo queimaduras).
- Dor
- localizada na área da lesão
- Irradiada no território de uma inervação
- Referida
- Deve haver exclusão de outras causas para a classificação
- Em muitas vezes pode gerar uma dor neuropática, mas a classificação deve ser dor pós traumática
- multitrauma: incidência 46-85%
=======================================================
4.2.2.1 Dor Crônica pós queimaduras
- Lesões comumente causadas por calor, frio, eletricidade, produtos químicos, fricção ou radiação
- prevalência mal documentada: 18-52%
- Pode haver características neuropáticas (lesão cutânea e subcutânea)
- pode acompanhar disfunção sensorial frequente
- Parestesias ou déficits sensoriais
- Encontradas também em pctes sem dor crônica pós queimadura
===========================================================================================================
4.2.2.2. Dor crônica após lesão de nervo periférico ou dor crônica após lesão do sistema nervoso central
- Dupla parentalidade na dor neuropática crônica ??????????
===========================================
4.2.2.3. Dor associada a lesões cervicais
- Dor que se desenvolve após o efeito chicote
- comuns em colisões traseiras de veículos
- Incidência de 300 por 100 000 acidentes na américa do norte e Europa
- a maior parte da dor associada a lesão cervical não preenche critérios de dor neuropática
-hiperexcitabilidade central desenvolve um papel importante na patogênese
====================================================
4.2.2.4. Dor crônica após lesão musculoesquelética
-após trauma no músculo, osso u articulação
- Prevalência 18,7%
- Afeta particularmente membros e coluna vertebral
- traumas musculoesqueléticos resultam em elevada incidência de dor crônica
-11% com dor moderada a intensa
- Dor neuropática crônica em ~30%
==========================================================
4.2.2.5. Outra dor pós-traumática crônica e especificada
- nem todos podem ser contemplados pelos critérios acima.
=====================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================
Aziz 2019
4|DCS visceral|
- Dor visceral crônica representa uma parcela significativa de procura por atendimento
*dor visceral de forma genérica
-25% da população tem dor abdominal intermitente
- 20% dor torácica recorrente
- 14,8% das mulheres tem dor pélvica
- SII 10-25% de prevalência de procura por atendimento por causa da dor abdominal
- 30-40% das consultas de Gastroenterologia são por distúrbios gastrointestinais funcionais
-50% das mulheres que menstruam tem dores abdominais e pélvicas intensas por conta de dismenorreia primária a cada ciclo menstrual
-10% é tão incapacitante que tira as mulheres do trabalho
- 30% da amostra acima não apresenta melhora com o tto médico
- Dismenorreia e dor pélvica secundária a endometriose atinge 15% de todas a mulheres em idade fértil.
- Síndromes de dor crônica visceral secundárias GERALMENTE não correm isoladamente.
- Síndrome de fibromialgia
- Dor crônica sobreposta é o termo utilizado. COPC (sigla em inglês)
- Apresentação específica inicial
- Dor profunda
- Vaga
- Mal definida
- Opressiva
- Constritiva
- Cólicas
- Sintomas neurovegetativos
- Náuseas
- Vômitos
- Palidez
- Sudorese Sinais vitais alterados
- PA
- FC
- Temperatura
- Emoções
- Angústia
- Ansiedade
- Apresentação específica posterior
- Referida para estruturas somáticas
- Pele
- Tecido subcutâneo
- Músculo
- Dor visceral referida
- Áreas neuroanatomicamente relacionadas ao órgão afetado
- Tecidos somáticos podem revelar
- Hiperestesia superficial ou profunda
- Hiperalgesia
- Alodinia
=================================
|Dor visceral crônica secundária| 4.2
- Dor persistente ou recorrente com origem
- Cabeça e pescoço
- Cavidade torácica
- Cavidade Abdominal
- Cavidade Pélvica
- Tratamento
-Tratamento sintomático
- Remoção da causa identificável ou possível
- Fármacos
- Paracetamol
- ADT
- Gabapentinóides
- Opioides (dor aguda em curto prazo se não controlar a a dor com outra classe de medicamentos)
- Classificação da Dor visceral crônica secundária
- Inflamação Persistente
- Mecanismos Vasculares
- Fatores Mecânicos
- Se houver relação com câncer ou seu tto
- Classificar na seção de dor oncológica
- Se for de natureza pós cirúrgica
- Classificar na seção pós cirúrgica
==================================================================
|Dor visceral crônica secundária a inflamação persistente|4.2.1
- Causa: Inflação duradoura nos órgãos internos
- Agentes infecciosos
- Não infecciosos
- Causas autoimunes
=============================================================
|Dor visceral crônica secundária à infamação cabeça e pescoço| 4.2.1.1
-Inflamação persistente na região de cabeça e pescoço
- Doença de Behçet
- Granulomatose de Wegner
- Doença de Crohn
- Faringite crônica
- Amigdalite crônica
=============================================================
|Dor visceral crônica secundária à infamação região torácica| 4.2.1.2
- Inflamação crônica da região torácica causada:
- Doenças inflamatórias do sistema cardiovascular
-Pericardite Crônica
- Doenças inflamatórias crônicas do sistema respiratório
-Pleurisia crônica
- Trato Gastrointestinal Superior
- Esofagite infecciosa
- úlcera de esôfago
- Esofagite eosinofílica
===============================================================
|Dor visceral crônica secundária à infamação região abdominal| 4.2.1.3
- CAUSA: Doenças gastrointestinais inflamatórias
- Esofagite
- Gastrite
- Duodenite
- Colite ulcerativa
- Doença de Crohn
- Pancreatite crônica
- Apendicite crônica
- Diverticulite recorrente
- Enteropatias pós infecciosas associadas a:
-Dor crônica
-Condições inflamatórias autoimunes
-LES
- Doença de Behçet
===============================================================
|Dor visceral crônica secundária à infamação região pélvica| 4.2.1.4
- Inflamação persistente na região pélvica
- Endometriose
- Cistite recorrente
- Uretrite
- Doença de Crohm
- Colite Ulcerativa
- Salpingite crônica
- Ooforite
- Doença inflamatória Pélvica crônica
- Infecções do colo uterino
- Vaginite recorrente ou crônica
- Prostatite crônica
==========================================================
|Dor visceral crônica secundária à mecanismos vasculares| 4.2.2
- Redução do suprimento sanguíneo arterial
- Doença arterial
- Hipercoagulabilidade sistêmica
- Vasoespasmo
- Trombose Venosa
- Crises recorrentes da Doença Falciforme entram nessa categoria
- Ocorre em ambos os sexos
- Qualquer fase da vida
==============================================================================
|Dor visceral crônica secundária à mecanismos vasculares na cabeça e pescoço| 4.2.2.1
- Aneurismas da Artéria Carótida
- Causando efeito compressivo
==========================================================================
|Dor visceral crônica secundária à mecanismos vasculares região torácica|4.2.2.2
- Doença cardíaca isquêmica crônica ou recorrente
- Dissecção aórtica
- Aneurismas de aorta torácica
===========================================================================
|Dor visceral crônica secundária à mecanismos vasculares região abdominal|4.2.2.3
- Distúrbios vasculares crônicos do intestino
- Angina mesentérica
- Síndromes de aprisionamento
- Síndrome a artéria mesentérica superior
- Síndrome do ligamento arqueado mediano
- Vasculite* associada a poliartrite nodosa (codificada como dor crônica visceral secundária à inflamação persistente)
==========================================================================
|Dor visceral crônica secundária à mecanismos vasculares região pélvica|4.2.2.4
- Colite isquêmica subaguda
- Aneurisma da artéria ilíaca
======================================================
|Dor visceral crônica secundária a fatores mecânicos|4.2.3
- Obstrução de vísceras ocas ou Estenose
- Obstáculos migratórios internos (pedras por ex)
- há geralmente dilatação acima do obstáculo
- Tração
- Ligamentos
- Vasos
- Compressão externa dos órgãos internos
- Ambos os sexos
- Qualquer fase da vida
-
==========================================================================
|Dor visceral crônica secundária a fatores mecânicos na cabeça e pescoço| 4.2.3.1
- Estenose da faringe ou laringe
- Tração ligamentar ou de vasos da Laringe
- por um aumento da tireoide
=========================================================================
|Dor visceral crônica secundária a fatores mecânicos na região torácica| 4.2.3.2
==========================================================================
|Dor visceral crônica secundária a fatores mecânicos na região abdominal| 4.2.3.3
=======================================================================
|Dor visceral crônica secundária a fatores mecânicos na região pélvica| 4.2.3.4
==============================================
|Outras dores viscerais crônicas secundárias|4.2.4
====================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================
Perrot 2019
5|DCS musculoesquelética|
- >03 meses de sintomas
- Nocicepção alterada:
- Articulações
- Músculos
- Tendões
- Tecidos Moles
- Lesões somáticas profundas
- Local ou sistêmica
- Se houver critérios para quadros viscerais e neuropáticos o quadro deve receber a codificação adequada
- Classificação
- Doenças Inflamatórias
- Locais
- Sistêmicas
- Alterações musculoesqueléticas estruturais locais
- Doenças do Sistema Nervoso
======================================================================
|Dor musculoesquelética crônica secundária por inflamação persistente|4.2.1
- Dor espontânea ou induzida por movimento
- Clínica inflamatória
- Aumento da sensibilidade da parte afetada (Hiperalgesia?)
- Principal sintoma (lembrar que dor crônica secundária é sintoma)
-Doenças reumatológicas com a inflamação como mecanismo de base
-Doenças autoimunes e auto inflamatórias
- Inflamação sistêmica
- Inflamação local
- Subcategorias:
- Infecção
- Doença de deposição de cristais
- Distúrbios autoimunes e auto inflamatórios
==================================================================================================
|Dor musculoesquelética crônica secundária decorrente de inflamação persistente devido a infecção| 4.2.1.1
- Quadro causado:
- Infecção bacteriana persistente
- infecção Viral persistente
- Infecção fúngica persistente
- Clínica inflamatória
- Infecção ativa ou latente
- A dor pode persistir mesmo após tratamento eficaz
- Durante a infecção ativa o diagnóstico de dor crônica e doença infecciosa devem estar ativos concomitantes
- Após tto bem sucedido se a dor persistir manter só o código da Dor crônica secundaria (pelo que entendi é isso)***
- Vírus
- Hep C e B
- HIV
- Herpes
- Epstein-Barr
- HTLV1
- Chikungunya
- Parvovirus
- Bactérias
- Borrelia Burgdorferi
- Rickettsiae
- Brucella
- Mycobactéria
- Fungos (raros) e parasitas (raros)
===============================================================================================================
|Dor musculoesquelética crônica secundária decorrente de inflamação persistente devido a deposição de cristais| 4.2.1.2
- A manutenção do status doloroso decorre de deposição de cristais
- LOCAL
- Articulações
- Tecidos moles
- Clínica inflamatória
- Mecanismo de dor de predomínio NOCICEPTIVO
- Substancias pro inflamatórias formadas pela lesão celular mediada pelo depósito de cristais
- Pode ocorrer após vários episódios de inflamação aguda
- A intensidade da dor NÃO TEM RELAÇÂO com o grau de deposição
- Há quadros de deposição indolor
- Principais cristais
- Pirofosfatos de cálcio
- Hidroxiapatita
- Ácido úrico
|Dor musculoesquelética crônica secundária decorrente de inflamação persistente devido a doenças autoimunes e auto inflamatórias| 4.2.1.3
- ASSOCIADA, MAS NÃO LIMITADA a doenças autoimunes sistêmicas e auto inflamatórias
- Autoimunes
- Artrite reumatoide
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Síndrome de Sjorgren
- Auto inflamatórias
- Espondiloartrite
- Artrite psoriática
- Clínica inflamatória, mas não se relaciona necessariamente com a atividade clínica ou biológica da doença
- Importante haver uma avaliação da atividade da doença junto com uma avaliação de dor
-Deveem coexistir dois códigos (o da doença e da dor)
==============================================================================
|Dor musculoesquelética crônica secundária associada à alterações estruturais| 4.2.2
- Alterações
- Articulações
- Ossos
- Tendões
- Inferência
- Clínica
- exame de imagem
- Edema
- Alodinia
- Perda de movimentos
- reflete:
- OA
- Espondilose
- Dor pós fratura
- Alteração tendínea
- Enteses
- Presume-se que a alteração estrutural seja a fonte a nocicepção
- Não há relação entra mais alteração estrutural com mais dor
==========================================================
|Dor musculoesquelética crônica associada à osteoartrite| 4.2.2.1
- Dor atribuída por alteração estrutural
- OA nas articulações sinoviais
- Cartilagem
- Osso subcondral
- Dor espontânea ou induzida por movimento
- Edema e alodinia podem estar presentes (sintomas disautonomicos?)
- Diagnóstico
- Exame clínico
- Radiológico (colocaria clínico e/ou radiológico)
- Gravidade não linear com o grau de OA observado
- CONSIDERAR as alterações como relevantes para a dor
- Caso não: Considerar a seção de dor crônica primária
========================================================
|Dor musculoesquelética crônica associada à espondilose| 4.2.2.2
- Dor atribuída as alterações estruturais que caracterizam a espondilose
- Placa terminal
- Discos intervertebrais
- Articulações zigapofizárias
- Combinações variadas de estruturas
- Diagnóstico
- Clínico
- Exame de imagem
- Dor espontânea ou induzida por movimento
- PODE HAVER restrição de movimento dos segmentos afetados
- PODE haver Alodinia
- Gravidade não linear com o grau de espondilose observado
- Alterações estruturais devem ser relevantes para a dor
- Caso contrario o diagnóstico deve ser de dor crônica primária
- Distribuição axial
- Dor em cinturas ou membros exigem avaliação independente
============================================
|Dor Crônica após lesão musculoesquelética| 4.2.2.3
- Dor atribuída a lesão no sistema musculoesquelético
- fraturas
- Deformidade tendínea
- Enteses
- Relação temporal Lesão - dor crônica
- Dor crônica pós-traumática é o progenitor desse diagnóstico (verificar a classificação adequada)
============================================================
|Dor Crônica secundária devido a doenças do sistema nervoso| 4.2.3
- Doença do neurônio motor superior, inferior, distúrbios extrapiramidais, dor crônica
atribuída a função sensorial alterada (incluindo função proprioceptiva)
============================================================================
|Dor musculoesquelética crônica secundária associada à doença de Parkinson| 4.2.3.1
- Dor regional ou difusa
- Predomínio articular e muscular
- A dor é um dos sintomas não motores mais problemáticos
- Surge em qualquer momento da doença independentemente de o tratamento ter sido um sucesso
- Dor atribuída à alteração da função biomecânica
- ESCALA DE DOR DA DOENÇA DE PARKINSON DE KING
- Dor de origem nociceptiva
- Dores neuropáticas devem ser codificadas separadamente
- Avaliar sintomas cognitivos e depressivos
============================================================================
|Dor musculoesquelética crônica secundária associada à Esclerose múltipla |4.2.3.2
- Dor sentida principalmente nos músculos e articulação
- Dor nociceptiva por anormalidades
- Posturais
- Motoras
- Independente da apresentação da EM a dor pode ocorrer
- Considera-se que a dor tem origem nas estruturas musculoesqueléticas em si
- Pode coexistir dor neuropatica (classificar separado)
- Identificar os subtipos pode direcionar melhor a parte farmacológica
==================================================================
|Dor musculoesquelética associada a doença neurológica periférica|4.2.3.3
- Dor não atribuível a doença neurológica em si
- Em geral ocorre pela alteração biomecânica das estruturas
- resultante da alteração do controle do SN
- ALTERAÇÕES na função motora e sensorial (doença articular de Charcot relacionada a neuropatia periférica)
- STC ou STT entram na classificação de dor neuropática crônica
=========================================================
|Outras dores musculoesqueléticas crônicas secundárias| 4.2.4
- DORT como exemplo
- Dores que não se enquadram nos fatores inflamatórios, estruturais e do Sistema nervoso.
====================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================
Scholz et al. (2019)
6|Dor Neuropática crônica|
|Lesão ou doença que envolve o sistema nervoso somatossensorial|
- Distribuição neuroanatômica plausível;
- Perda de função
- Aumento ou diminuição da sensibilidade -
- Dor espontânea ou evocada
- Hiperalgesia e/ou alodinia +
- 6,9-10% da população geral
Tratamento Farmacológico
- Primeira escolha
- Gabapentina
- Pregabalina
- Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina
- Antidepressivos tricíclicos
- Segunda escolha
- Adesivos transdérmicos (lidocaína, capsaicina)
- Injeção subcutânea de toxina botulínica
- Opioides devem ser reservados a pctes com menor risco de efeitos adversos
- Sem evidência
- Analgésicos e AINES não tem eficácia comprovada.
=========================
|Dor neuropática crônica| 4.1
- Duração não inferior há 03 meses
- Requer doença ou lesão do sistema nervoso (periférica ou central?)
- Distribuição neuroanatômica plausível
- Sintomas positivos
- Alodinia ou hiperalgesia
- Sintomas negativos
- Diminuição ou perda de sensibilidade
=====================================
| Dor neuropática periférica crônica| 4.1.1
|Neuralgia trigêminal| 4.1.1.1
- Dor neuropática orofacial
- Restrita a 01 ou mais divisões do N. trigêmeo
- Dor Recorrente
- Início e término abrupto
- Alodinia
- Qualidade: Choque elétrico, tiro ou facada)
- Pode haver dor contínua
- Diagnóstico:
- Idiopática
- Clássica por compressão vascular
- Secundária causada por tumor ou cisto no ângulo cerebelopontino
- Esclerose múltipla
=========================================================
|Dor neuropática crônica após lesão de nervo periférico| 4.1.1.2
- Dor persistente ou recorrente
- Histórico de trauma nervoso plausível
- Temporal
- Territorialmente
- Sinais sensoriais negativos ou positivos plausíveis com a inervação afetada
- Formação de neuromas pode causar dor local
- Pode haver um overlap na seção pós-traumática e pós cirúrgica
=========================
|Polineuropatia dolorosa| 4.1.1.3
- Causas:
- Doenças metabólicas
- Autoimunes
- Infecciosa
- Familiar
- Exposição a toxinas
- Tratamento com droga neurotóxica
- Polineuropatia por ETIOLOGIA DESCONHECIDA.
- Sinais e sintomas + e - devem ser compatíveis territorialmente
- A dor pode se iniciar de uma neuropatia ou desenvolver ao longo da doença
- A polineuropatia dolorosa induzida por Quimioterapia está incluída na dor crônica secundária relacionada ao câncer
=========================
|Neuralgia pós herpética| 4.1.1.4
- Dor que persiste por três meses após o início ou cura da Herpes Zoster.
- Geralmente:
- Ramo oftálmico do N. Trigêmeo
- Dermátomos Torácicos
- Pode ser uma continuação da dor aguda
- Pode desenvolver-se após um intervalo sem dor
- Sintomas - + devem ser compatíveis com os territórios
- Nn. Cranianos
- Dermátomos
==============================
|Radiculopatia Dolorosa| 4.1.1.5
- Dor persistente ou recorrente
- Lesão ou doença nas raízes nervosas
- Cervical
- Torácica
- Lombar
- Frequentemente
- Alterações degenerativas
- Gerais na coluna
- Ligamentos
- Discos intervertebrais
-Trauma
- Tumor ou Meningite neoplásica (o que é isso?)
- Infecções
- Hemorragia ou isquemia
- Diabetes Mellitus
- Artrite reumatoide
- Lesão Iatrogenia (Injeção ou cirurgia) Observar se não faz overlap com a subcategoria cirúrgica
- Dor dermatomal compatível é NECESSÁRIA
- Pode haver dor espontânea
- MAIS COMUM provocada pela tomada ou manutenção
- Posição corporal
- Durante o movimento
- Sintomas - + compatíveis
- Dor musculoesquelética associada deve ser classificada separadamente
==================================================================================
|Outras dores neuropáticas periféricas crônicas especificadas e não especificadas| 4.1.1.6
- Essa é uma categoria residual para os quadros não cobertos pela dor neuropática periférica crônica
- Ex de condição ESPECÍFICA
- Dor neuropática crônica causada por síndrome do Túnel do carpo
- Ex de condições INESPECÍFICAS
- Doenças as quais não há informação suficiente para um diagnóstico específico
==================================
|Dor neuropática crônica central| 4.1.2
|Dor neuropática central associada à lesão medular| 4.1.2.1
- Lesão ou doença do sistema somatossensorial Causada por lesão medular
- Deficiências funcionais compatíveis e resultantes da lesão da medula
- Dor espontânea ou evocada com presença de:
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Distribuição da dor sentida nos Dermátomos no nível da lesão ou abaixo dele em áreas de distúrbio sensorial
=====================================================
|Dor neuropática central associada a lesão cerebral| 4.1.2.2
- Lesão ou doença do córtex somatossensorial/regiões cerebrais conectadas/vias associadas
-Dor por Trauma cerebral plausível
- Temporal
- Territorial
- Sintomas
- + indicando envolvimento do cérebro
- Plausibilidade territorial
=================================
|Dor neuropática central pós-AVC| 4.1.2.3
- Causada por Lesão cerebrovascular, isquêmica ou hemorrágica do cérebro ou do tronco encefálico.
- Dor espontânea ou evocada
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Requer história de AVC
- Distribuição dolorosa plausível territorialmente
- Sintomas - + que indiquem envolvimento do cérebro presente nas regiões do corpo afetada pelo AVC
================================================================
|Dor Neuropática central crônica causada por Esclerose Múltipla| 4.1.2.4
- Dor provocada por lesões nas regiões somatossensoriais e suas conexões por EM
- Dor Espontânea ou evocada
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Requer história de EM
- Distribuição neuroanatomia plausível com a dor
- Sintomas - + que indiquem envolvimento - Cérebro e Medula Espinhal - devem estar presentes na área do corpo afetada pela dor
- Dor relacionada a espasticidade deve ser classificada como DOR MUSCULOESQUELÉTICA
=================================================================================
|Outras dores neuropáticas centrais crônicas especificadas ou não especificadas| 4.1.2.5
- Estão disponíveis categorias residuais para outras condições especificadas ou
não especificadas de dor neuropática central crônica.
====================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================
Bonoliel et al. (2019)
7|Cefaleia primária cronica|4.1.1
- Ocorre pelo menos 15 por mês
- > 2h dia
- > 03 meses
======================
|DOF primária crônica|4.1.2
- DOF ~10% é crônica
- 5% dos adultos relatam dor na face ou mandíbula >03 meses
- incidência: 38,7 por 100.000 / ano
- mais comum me mulheres
- Aumenta com idade
- DOF crônica geralmente associada a DTM
- 6,3% de mulheres e 2,8% de homens relatam esse tipo de dor
========================================
|Cefaleia ou DOF secundária crônica |4.2
===========================================
|Cefaleia ou DOF crônica pós traumática|4.2.1
- Distúrbio secundário comum
- > 03 meses após um evento traumático
- semelhante a versão primária (tensional ou migrânea)
- carece de associação entre trauma/lesão e aparecimento dos sintomas
- Manifestação
- 7 dias após o trauma/lesão
- 7 dias após recuperar a capacidade de sentir e relatar dor
- 7 dias após recobrar a consciência
-Sintomas
- Tonturas
- Fadiga
- Redução da capacidade de concentração
- Lentidão psicomotora
- Problemas leves de memória
- insônia
- Ansiedade
- Alterações de personalidade
- irritabilidade
- Esses sintomas pós TCE receberia o diagnóstico de síndrome pós concussão
- Dependendo da geografia do trauma a DOF pode ser comorbidade ou sintoma principal
==============================================================================
|Cefaleia crônica ou DOF atribuída a distúrbio vascular craniano ou cervical|4.2.2
- AVEi, hemorragia intracraniana não traumática, MAV não rompida, arterite, distúrbios de
artéria carótida cervical ou artéria vertebral, vasculopatias genética e apoplexia hipofisária
- Apresentação aguda
- tipicamente apresentam sinais neurológicos
- muitas vezes remitem rapidamente
- geralmente esse tipo de cefaleia não é familiar ao pcte
===========================================
|Cefaleia ou DOF crônica atribuída a distúrbio intracraniano não vascular|4.2.3
- Aumento ou baixa da pressão intracraniana, doença inflamatória intracraniana não infecciosa, neoplasias intracranianas, injeção intratecal, crise epilética, Chiari tipo I e outros distúrbios intracranianos não vasculares
=========================
|Dor de cabeça crônica atribuída a uma substância ou abstinência|4.2.4
-Exposição ou abstinência e aparecimento da dor de cabeça pode ser mera coincidência
sobretudo para substâncias que são consumidas com muita frequência
-observar nas bulas de fármacos se há o efeito de dor de cabeça
==================================
|Cefaleia crônica ou DOF atribuída a infecção|4.2.5
-infecções intracraninanas podem causar dor de cabeça e DOF
- meningite ou meningoencefalite viral ou bacteriana, infeções fúngicas, parasitárias, abscessos cerebral, empiema subdural
- Após a erradicação da infecção se a dor de cabeça desaparece com até 3 meses não é considerada crônica
- com a infecção ativa o raciocínio é o mesmo
=======================================
|CC ou DOF atribuída a distúrbios da homeostase ou ao seu tratamento não farmacológico|4.2.6
causas: hipóxia e/ou hipercapnia, diálise, HAS, hipotireoidismo, jejum, cefaleia cardíaca
cefaleia cardíaca: 5,2% dos pctes com IAM
IAM: dor de cabeça (3,4%), dor na mandíbula (3,6%), dor cervical (8,4%)
======================================
|CC ou DOF atribuída a distúrbios do crânio, pescoço, olhos, ouvido, nariz, seios da face, dentes, bocas ou estruturas faciais ou cervicais|4.2.7
Muitas dores de cabeça e DOF são atribuídas as degenerações cervicais, mas pessoas >40 anos sempre tem degenerações em algum grau, logo essa afirmação inicial não esta completamente correta.
Outros distúrbios generalizados suspeitos
-sinusite crónica
-DTM
-erros refrativos dos olhos
-também demonstraram ser igualmente prevalentes nas populações de pacientes e de controle
=========================
|Dor dentária crônica|4.2.8
Distúrbio que envolve dentes ou tecidos associados
- Dor pulpar
- Periodontal
- Gengival
Cárie dentária não tratada é ida como razão mais importante para dor de dente.
Paciente costumam levar de 2 - 6 dias para procurar ajuda.
Dor de dente crônica >03 meses pode ser extremamente raro
===============
|Dor Orofacial neuropática crônica|4.2.9
Lesões dolorosas ou doenças dos nervos cranianos.
Ir para a seção de Dor neuropática crônica
================
|Dor crônica secundária a DTM|4.2.10
É dor crônica sentida
-ATM
-Masseter
-Temporal
Atribuída:
-Inflamação persistente
- Infecção
- Deposição de cristais
- Distúrbios Autoimunes
-Alterações estruturais
-OA
-Espondilose
-Lesões ou doenças do Sistema nervoso (dor neuropática???)
- >= 02h por dia
- >= 50% dos dias
- > 03 meses
=================================
|outras cefaleias secundárias crônicas ou dores de orofaciais especificadas e não especificadas|4.2.11
Doenças não listadas explicitamente na classificação podem ser incluídas em
uma categoria residual para “Outras cefaleias crônicas ou dores orofaciais
especificadas
Comentários
Postar um comentário