Mariano 2019 - CLP dACC

 



MARIANO, Timothy Y.; BURGESS, Frederick W.; BOWKER, Marguerite; KIRSCHNER, Jason; VAN’T WOUT-FRANK, Mascha; JONES, Richard N.; HALLADAY, Christopher W.; STEIN, Michael; GREENBERG, Benjamin D. Transcranial Direct Current Stimulation for Affective Symptoms and Functioning in Chronic Low Back Pain: A Pilot Double-Blinded, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Pain Medicine, v. 20, n. 6, p. 1166–1177, 2019. DOI: 10.1093/pm/pny188.


Objetivo do Trabalho

O objetivo principal do estudo foi investigar se múltiplas sessões de estimulação transcraniana por corrente direta (tDCS), direcionadas ao córtex cingulado anterior dorsal esquerdo (dACC), poderiam reduzir os sintomas afetivos relacionados à dor crônica na lombar (CLBP). A hipótese era que o protocolo de 10 sessões diárias de tDCS seria bem tolerado e resultaria em:

  • Redução da interferência e do sofrimento relacionados à dor;
  • Aumento da aceitação da dor;
  • Melhora nos sintomas afetivos (depressão e ansiedade), sem necessariamente alterar a intensidade percebida da dor.

Materiais e Métodos

Participantes

  • Critérios de inclusão: Adultos (>18 anos) com diagnóstico clínico de dor lombar crônica por pelo menos 6 meses, com intensidade moderada (≥4 em uma escala de 11 pontos). Os participantes precisavam estar em uso de medicamentos estáveis por pelo menos um mês.
  • Critérios de exclusão: Diagnóstico de transtornos bipolares ou psicóticos, dependência de substâncias no último ano, condições médicas graves não controladas, histórico de trauma craniano ou cirurgia intracraniana, e gravidez.

Intervenção

  • Grupos:

    • 10 participantes receberam tDCS ativa.
    • 11 participantes receberam tDCS simulada (sham).

  • Procedimento de Estimulação:

    • tDCS de 2 mA foi aplicada durante 20 minutos em 10 sessões consecutivas (dias úteis).
    • Configuração dos eletrodos: Eletrodo catódico posicionado sobre o ponto FC1 do sistema de EEG (associado ao dACC esquerdo) e eletrodo anódico sobre o processo mastoide contralateral.

Avaliações

  • Realizadas nos dias 1, 5, 10 e no acompanhamento de 6 semanas:
    • Intensidade da dor: Escala de dor dos Veteranos e da Defesa (DVPRS).
    • Interferência da dor: Escala de Interferência Multidimensional de Dor de West Haven-Yale (WHY-MPI-C).
    • Incapacidade relacionada à dor: Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ).
    • Aceitação da dor: Questionário de Aceitação de Dor Crônica (CPAQ-8).
    • Ansiedade e depressão: Escalas GAD-7 e PHQ-9.

Modelo de Análise

  • Foi utilizada regressão linear de efeitos mistos para avaliar os efeitos ao longo do tempo.
  • Os dados foram analisados seguindo o princípio da intenção de tratar (intention-to-treat).

Os autores escolheram o córtex cingulado anterior dorsal (dACC) como alvo do estudo devido ao seu papel central nos processos afetivos da dor, que incluem a percepção emocional e o sofrimento associado à dor crônica. Aqui estão os principais pontos que embasaram a escolha do dACC:

Razões para Escolher o dACC

  1. Função no Processamento da Dor:

    • O dACC faz parte da via medial da dor, que integra a experiência emocional da dor.
    • Ele está fortemente envolvido na "segunda sensação de dor", que está relacionada à resposta afetiva ao estímulo doloroso.

  2. Alta Densidade de Receptores Opioides:

    • O dACC tem uma das maiores concentrações de receptores opioides no cérebro, tornando-o um alvo relevante para intervenções que modulam o sofrimento emocional causado pela dor.

  3. Evidências de Neurocirurgia e Estimulação Invasiva:

    • Estudos históricos mostraram que a cingulotomia (cirurgia para destruir partes do ACC) reduz o sofrimento emocional associado à dor, mesmo sem alterar a intensidade percebida da dor.
    • A estimulação cerebral profunda (DBS) do dACC também demonstrou reduzir o componente afetivo da dor.

  4. Estudos de Estimulação Não Invasiva:

    • Em estudos preliminares, o uso de estimulação transcraniana por corrente direta (tDCS) direcionada ao dACC demonstrou modulação da tolerância ao sofrimento da dor em voluntários saudáveis, o que sustentou a hipótese de que essa abordagem poderia ser eficaz em pacientes com dor crônica.

Método para Alcançar o dACC

  • A montagem dos eletrodos foi projetada com base em estudos anteriores e simulações computacionais:

    • Eletrodo catódico: Posicionado no ponto FC1, de acordo com o sistema de EEG 10-20, correspondente à localização aproximada do dACC esquerdo.
    • Eletrodo anódico: Posicionado sobre o processo mastoide contralateral (lado direito).

  • Simulação do Campo Elétrico:

    • Modelagem computacional pós-hoc foi realizada usando o software tDCS-Explore, que confirmou que o campo elétrico gerado pela configuração usada tinha intensidade suficiente (>0,5 V/m) para atingir o dACC.

Essa combinação de evidências anatômicas, funcionais e de estudos prévios apoiou a escolha do dACC como o alvo ideal para modular o componente afetivo da dor crônica.


Objetivos Específicos

  1. Avaliar se 10 sessões consecutivas de tDCS:

    • Reduzem a interferência da dor no dia a dia;
    • Diminuem a incapacidade relacionada à dor;
    • Aliviam sintomas de depressão e ansiedade;
    • Aumentam a aceitação da dor crônica.

  2. Determinar se a melhora ocorre predominantemente no componente afetivo da dor, em vez de na intensidade percebida.

  3. Explorar a viabilidade e a segurança do protocolo de tDCS em pacientes com dor lombar crônica.

  4. Contribuir com evidências iniciais para futuros estudos clínicos com maior amostragem e abordagens multimodais.

Esses objetivos são descritos principalmente na introdução, na página 1166, onde os autores justificam a relevância do estudo para tratar os sintomas afetivos de forma não invasiva.


Amostra Total

  • Participantes recrutados: 30.
  • Amostra final: 21 participantes concluíram as 10 sessões e as avaliações do estudo (3 mulheres e 18 homens).

Amostra de Cada Grupo

  • Grupo tDCS ativa: 10 participantes (4 com prescrição de opioides e 6 sem prescrição de opioides).
  • Grupo tDCS sham (simulada): 11 participantes (5 com prescrição de opioides e 6 sem prescrição de opioides).

Alvos Corticais da tDCS

  • Ânodo: Posição contralateral no processo mastoide (lado direito).
  • Cátodo: Sobre o ponto FC1 (localização aproximada do córtex cingulado anterior dorsal esquerdo - dACC), de acordo com o sistema de EEG 10-20.

Quantidade de Sessões

  • Número de sessões: 10 sessões diárias consecutivas realizadas em dias úteis.
  • Duração de cada sessão: 20 minutos com intensidade de 2 mA.

Follow-up

  • Tempo de acompanhamento: 6 semanas após a última sessão.
  • Realizado via chamada telefônica para avaliar os desfechos após o término do protocolo de tDCS.

Desfechos Avaliados

Os desfechos avaliados incluem:

  1. Dor:

    • Intensidade da dor: Escala de Dor dos Veteranos e da Defesa (DVPRS).
    • Interferência da dor: Escala Multidimensional de Dor de West Haven-Yale (WHY-MPI-C).

  2. Capacidade Funcional e Aceitação da Dor:

    • Incapacidade relacionada à dor lombar: Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ).
    • Aceitação da dor: Questionário de Aceitação de Dor Crônica (CPAQ-8).

  3. Saúde Mental:

    • Depressão: Escala de Depressão PHQ-9.
    • Ansiedade: Escala de Ansiedade Generalizada GAD-7.
    • Ansiedade relacionada à dor: Escala de Sintomas de Ansiedade de Dor (PASS-20).

  4. Expectativa e Satisfação:

    • Expectativa de tratamento: Credibility/Expectancy Questionnaire (CEQ).
    • Satisfação com o tratamento: Client Satisfaction Questionnaire-8 (CSQ-8).

Resultados Principais

  1. Melhoras nos Sintomas Afetivos e Funcionais:

    • Interferência da dor (WHY-MPI-C): Significativamente menor no grupo tDCS ativa no follow-up de 6 semanas (P = 0,002).
    • Incapacidade relacionada à dor (RMDQ): Redução significativa no grupo tDCS ativa no follow-up (P = 0,001).
    • Depressão (PHQ-9): Melhora significativa no grupo tDCS ativa no follow-up (P = 0,003).

  2. Sem Alteração na Intensidade da Dor:

    • A intensidade da dor avaliada pela escala DVPRS não apresentou diferenças significativas entre os grupos ativo e sham em nenhum momento do estudo.

  3. Aceitação da Dor e Ansiedade:

    • Aceitação da dor (CPAQ-8) e ansiedade (PASS-20 e GAD-7) não mostraram mudanças significativas em nenhum grupo ao longo do tempo.

  4. Expectativa e Satisfação:

    • Houve aumento significativo na expectativa de tratamento (CEQ) no grupo tDCS ativa após o tratamento (P = 0,038).
    • A satisfação com o tratamento (CSQ-8) foi alta em ambos os grupos, sem diferenças significativas.

Conclusão dos Resultados

Os participantes que receberam tDCS ativa apresentaram melhoras nos aspectos afetivos e funcionais da dor crônica (como interferência, incapacidade e depressão), mas não na intensidade da dor. Esses achados sugerem que a tDCS pode modular o componente afetivo da dor e melhorar o funcionamento diário, com efeitos sustentados no follow-up de 6 semanas.


Tópicos da Discussão

  1. Eficácia da tDCS no Componente Afetivo da Dor

    • Os autores destacam que o estudo demonstrou melhoras significativas em interferência da dor, incapacidade e depressão, sugerindo que a tDCS pode modular o componente afetivo da dor crônica.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1171.

  2. Limitação na Alteração da Intensidade da Dor

    • A tDCS não mostrou impacto significativo na intensidade da dor, apoiando a hipótese de que o efeito principal ocorre nos aspectos emocionais e funcionais.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1172.

  3. Efeitos de Longo Prazo

    • Os efeitos positivos foram observados principalmente no follow-up de seis semanas, indicando que a tDCS pode ter benefícios acumulativos ou retardados.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1171.

  4. Relação com Tratamentos Não Farmacológicos

    • Os autores sugerem que a tDCS pode ser uma alternativa eficaz e segura para tratar sintomas afetivos da dor, especialmente em pacientes que enfrentam desafios com abordagens farmacológicas, como opioides.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1171.

  5. Implicações para Estudos Futuros

    • Foi sugerido que estudos futuros explorem diferentes alvos corticais, maior número de sessões e protocolos combinados com terapias comportamentais para maximizar os benefícios da tDCS.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1172.

  6. Limitações do Estudo

    • Os autores reconhecem limitações como o pequeno tamanho da amostra, a ausência de neuroimagem para confirmar o engajamento do alvo cortical e a falta de análise mais profunda de subgrupos (por exemplo, ansiedade catastrófica).
    • Referência: Mariano et al., 2019, páginas 1172-1173.

  7. Sugestão de Abordagens Multimodais

    • Foi discutida a possibilidade de combinar tDCS com terapias como a Terapia Cognitivo-Comportamental (CBT) para abordar tanto o componente afetivo quanto o comportamental da dor.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1173.



Razões para Escolha do dACC Catódico

  1. Importância no Componente Afetivo da Dor:

    • O dACC é uma área-chave no processamento emocional da dor, fortemente associada ao sofrimento e à interferência da dor no funcionamento diário. A escolha do catódico visava inibir a atividade dessa região, modulando os sintomas emocionais.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1166.

  2. Alta Densidade de Receptores Opioides:

    • O dACC apresenta uma das maiores concentrações de receptores opioides no cérebro, indicando que ele é um alvo natural para tratar o sofrimento emocional relacionado à dor.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1166.

  3. Resultados de Estudos Anteriores:

    • Estudos prévios mostraram que intervenções invasivas no dACC, como cingulotomias ou estimulação cerebral profunda (DBS), reduzem o componente afetivo da dor, mesmo sem alterar a intensidade percebida. A estimulação catódica foi usada para simular esse efeito de forma não invasiva.
    • Referência: Mariano et al., 2019, páginas 1166-1167.

  4. Achados de Estudos com tDCS:

    • Estudos preliminares realizados pelos próprios autores indicaram que a tDCS catódica no dACC esquerdo pode melhorar a tolerância ao sofrimento da dor em voluntários saudáveis.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1167.

  5. Simulações Computacionais:

    • A modelagem elétrica do campo gerado pela tDCS demonstrou que a configuração usada (catódico no FC1, com ânodo no mastoide contralateral) foi capaz de direcionar o campo elétrico de forma eficiente para reduzir a atividade no dACC.
    • Referência: Mariano et al., 2019, página 1170.

A escolha do catódico no dACC foi baseada em uma combinação de evidências anatômicas, funcionais e experimentais, com o objetivo de modular o componente emocional da dor lombar crônica. 














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