Hazime - tDCS + PES DLC

Hazime, F. A., Baptista, A. F., de Freitas, D. G., Monteiro, R. L., Maretto, R. L., Hasue, R. H., & João, S. M. A. (2017). Treating low back pain with combined cerebral and peripheral electrical stimulation: A randomized, double-blind, factorial clinical trial. European Journal of Pain, 21(7), 1132–1143. https://doi.org/10.1002/ejp.1037

Grupo	Número de Participantes
tDCS + PES	23
tDCS real + PES sham	23
tDCS sham + PES real	23
tDCS sham + PES sham	23

No estudo, os protocolos de atendimento e os parâmetros das estimulações reais para a estimulação transcraniana por corrente direta (tDCS) e a estimulação elétrica periférica (PES) foram descritos da seguinte forma:

1. Estimulação Transcraniana por Corrente Direta (tDCS)

Dispositivo: Gerador de corrente contínua alimentado por bateria (Activadose II).
Eletrodos: Dois eletrodos (35 cm², cobertos com esponja umedecida com solução salina a 1%).
Posicionamento:
- Eletrodo anódico: Córtex motor primário (C3 ou C4, contralateral ao lado da dor).
- Eletrodo catódico: Região supraorbital ipsilateral à dor.
Parâmetros de estimulação:
- Intensidade: 2 mA.
- Densidade de corrente: 0,057 mA/cm².
- Duração: 20 minutos.
Estimulação Sham (controle): Corrente real por apenas 30 segundos para simular a sensação inicial, seguida de interrupção.

2. Estimulação Elétrica Periférica (PES)

Dispositivo: Gerador de corrente elétrica (Neurodyn III).
Eletrodos: Quatro eletrodos adesivos (5 × 9 cm), colocados paralelamente no segmento lombar mais doloroso, com uma distância de 30 mm entre eles.
Parâmetros de estimulação:
- Tipo de onda: Retangular, bifásica e assimétrica.
- Intensidade: Forte, mas confortável (nível sensorial).
- Frequência de pulso: 100 Hz.
- Duração do pulso: 200 µs.
- Duração da aplicação: 40 minutos.
Estimulação Sham (controle): Corrente real aplicada por apenas 30 segundos, com interrupção posterior.

Protocolo de Tratamento

Número de Sessões: 12 sessões em dias não consecutivos, distribuídas em 4 semanas (3 sessões por semana).
Grupos de Tratamento:
- tDCS real + PES real.
- tDCS real + PES sham.
- tDCS sham + PES real.
- tDCS sham + PES sham (controle).

Esses protocolos garantiram a comparação entre os efeitos reais e placebo de cada técnica e da combinação entre elas.

A Figura 2 do artigo ilustra a Análise da Proporção Cumulativa de Respondentes (CPRA), mostrando a redução da intensidade da dor após o tratamento, com diferentes pontos de corte (% de redução da dor). A figura contém quatro gráficos (A, B, C e D), representando respostas ao longo de 12 sessões de tratamento para diferentes grupos.

Item A: Corte para Redução de <20% (Mudança Minimamente Clinicamente Importante)

Este gráfico avalia o número de pacientes que alcançaram uma redução de dor menor que 20%, considerada o mínimo clinicamente relevante.
Mostra que os grupos ativos (tDCS + PES e PES isolado) têm maior proporção de respondentes com redução da dor quando comparados ao grupo controle (sham).
O grupo tDCS + PES apresenta desempenho superior ao PES e ao tDCS isolados.

Item B: Corte para Redução de ≥30% (Mudança Moderadamente Clinicamente Importante)

Aqui, considera-se uma redução de dor de pelo menos 30%, que reflete uma melhora moderada.
tDCS + PES é o grupo que apresenta a maior proporção de respondentes, seguido pelo grupo PES.
O grupo tDCS isolado e o controle (sham) têm resultados muito inferiores.

Item C: Corte para Redução de ≥50% (Mudança Substancialmente Clinicamente Importante)

Este gráfico avalia os pacientes que obtiveram uma redução de dor de 50% ou mais, considerada uma melhora significativa.
Novamente, o grupo tDCS + PES lidera com a maior proporção de pacientes que alcançaram esse nível de redução, demonstrando o benefício do tratamento combinado.
O grupo PES apresenta desempenho inferior ao tDCS + PES, mas ainda melhor que tDCS isolado e sham.

Item D: Resumo Geral da Redução da Dor em Diferentes Pontos de Corte

Este gráfico resume as proporções cumulativas para todos os grupos em todos os pontos de corte.
Fica evidente que o grupo tDCS + PES tem os melhores resultados gerais, independentemente do ponto de corte.
O grupo PES mostra benefício significativo, mas não tão robusto quanto o tratamento combinado.
Os grupos tDCS isolado e controle (sham) têm proporções muito menores em comparação aos grupos ativos.

Interpretação Geral

A figura reforça que a combinação de tDCS + PES é a mais eficaz para aliviar a dor, atingindo níveis clinicamente importantes de redução (>30% e >50%) com maior frequência e consistência. O PES isolado também mostra bons resultados, enquanto o tDCS isolado apresenta efeitos limitados.

A avaliação no Item D da Figura 2 representa a resposta geral acumulativa ao longo das 12 sessões de tratamento. Ou seja, ela não está vinculada a um único tempo ou intervalo específico, mas sim reflete o progresso dos pacientes em termos de redução de dor ao longo do protocolo de atendimento completo.

Os dados apresentados no gráfico são calculados considerando a proporção cumulativa de pacientes que atingiram os diferentes níveis de redução de dor (20%, 30% ou 50%) durante o período total de intervenção, do dia 1 ao dia 12.

1. Follow-up de 4 Semanas (Curto Prazo)

Redução da dor:
- Apenas os grupos PES e tDCS + PES atingiram uma redução clinicamente significativa (mínimo de 2 pontos na escala de dor, NRS).
- O grupo tDCS isolado não mostrou diferença clinicamente significativa em relação ao controle.
Percepção global de melhora:
- tDCS + PES foi o único grupo com mudanças importantes na percepção global dos pacientes.

2. Follow-up de 3 Meses (Médio Prazo)

Redução da dor:
- O efeito analgésico foi mantido apenas no grupo tDCS + PES.
- O grupo PES isolado apresentou alguma melhora, mas perdeu significância clínica ao longo do tempo.
- O grupo tDCS isolado continuou com resultados não significativos.
Percepção global de melhora:
- tDCS + PES ainda apresentou diferenças clinicamente importantes em relação ao controle.

3. Follow-up de 6 Meses (Longo Prazo)

Redução da dor:
- Nenhum dos grupos manteve uma redução clinicamente significativa após 6 meses.
- Os efeitos analgésicos dos grupos ativos diminuíram e ficaram próximos ao controle (sham).
Percepção global de melhora:
- Somente o grupo tDCS + PES apresentou uma pequena vantagem em relação aos demais, mas sem atingir relevância clínica significativa.

Resumo do Comportamento dos Grupos

tDCS + PES: Apresentou os melhores resultados, com alívio da dor clinicamente relevante mantido até 3 meses e melhora consistente na percepção global.
PES isolado: Eficaz para redução da dor no curto prazo, mas sem manutenção no médio/longo prazo.
tDCS isolado: Resultados fracos, sem alívio da dor clinicamente significativo em nenhum período.
Controle (sham): Não apresentou efeitos clínicos significativos em nenhum momento.

Esses resultados mostram que a combinação tDCS + PES é a estratégia mais eficaz, especialmente para o médio prazo (até 3 meses). No entanto, nenhum dos tratamentos proporcionou benefícios duradouros (6 meses) sem reforço.

Discussão

1. Redução da Dor

tDCS + PES foi o único tratamento que apresentou redução da dor clinicamente significativa e sustentada por até 3 meses (Hazime et al., 2017).
A combinação das técnicas mostrou melhores resultados que o uso isolado de tDCS ou PES, reforçando a hipótese de efeito sinérgico (Schabrun et al., 2014).
O efeito combinado pode ser explicado pelo fenômeno de metaplasticidade, onde o tDCS excita o córtex motor primário (M1), enquanto o PES atua na inibição sensorial, resultando em modulação cortical otimizada (Nitsche & Paulus, 2000; Muller-Dahlhaus & Ziemann, 2015).

2. Mecanismos Subjacentes

tDCS: Polarização da membrana neuronal que altera a excitabilidade cortical, promovendo liberação de opioides endógenos, especialmente em regiões como o córtex cingulado anterior e a substância cinzenta periaquedutal (Maarrawi et al., 2007; DosSantos et al., 2012).
PES: Produz inibição segmentar (via controle de portão) e inibição descendente (ativação de receptores opioides delta) (Melzack & Wall, 1965; Kalra et al., 2001).

3. Comparações com Estudos Anteriores

Estudos prévios relataram benefícios de cada técnica isolada, mas os efeitos muitas vezes eram inconsistentes ou de curta duração (O’Connell et al., 2013; Luedtke et al., 2015).
Em contraste, este estudo encontrou maior durabilidade com a combinação de tDCS + PES, apoiando a ideia de potencialização de efeitos (Boggio et al., 2009; Schabrun et al., 2014).

4. Impacto na Incapacidade

Apesar da redução da dor, nenhuma intervenção impactou significativamente a incapacidade dos pacientes (Hazime et al., 2017).
Fatores psicológicos, crenças e a falta de abordagens ativas (como exercícios físicos) podem ter contribuído para a ausência de melhora funcional (Mannion et al., 2001; Grotle et al., 2004).

5. Limitações e Implicações Clínicas

A alta variabilidade interindividual nas respostas ao tDCS é uma limitação reconhecida em estudos de estimulação cerebral (Ridding & Ziemann, 2010).
O estudo demonstrou que protocolos combinados podem ser mais eficazes em contextos clínicos, especialmente em programas de reabilitação (Nitsche & Paulus, 2011).

6. Conclusão Principal

A combinação tDCS + PES mostrou-se eficaz no alívio da dor lombar crônica a curto e médio prazo. Porém, nenhum efeito foi mantido a longo prazo (Hazime et al., 2017).

Critérios de Inclusão:

Idade: Pacientes entre 18 e 60 anos.
Diagnóstico médico: Dor lombar crônica inespecífica persistente por pelo menos 3 meses.
Intensidade da dor: Escore de dor ≥4 na Escala Numérica de Dor (NRS) durante a avaliação inicial.
Busca espontânea por tratamento: Os pacientes estavam ativamente procurando atendimento para dor lombar.
Consentimento informado: Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Critérios de Exclusão:

Condições médicas ou histórico recente:
- Cirurgias de coluna nos últimos 6 meses.
- Tratamentos prévios com TENS ou tDCS nos últimos 6 meses.
- Hérnia de disco com compressão radicular ou comprometimento neurológico.
- Doenças neurológicas, psiquiátricas ou reumatológicas.
Uso de dispositivos ou condições específicas:
- Presença de marcapassos ou dispositivos implantados.
- Gravidez.
Uso de substâncias: Uso de medicamentos psicotrópicos ou consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
Outras condições: Níveis de dor <4 na escala NRS durante a triagem inicial.

Esses critérios foram estabelecidos para garantir que os participantes apresentassem um quadro de dor lombar crônica uniforme e para excluir fatores que pudessem interferir nos efeitos das intervenções, como condições psiquiátricas ou neurológicas pré-existentes.

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