Fregni 2021 - Consenso

 


Fregni, F., El-Hagrassy, M. M., Pacheco-Barrios, K., Carvalho, S., Leite, J., Simis, M., ... & Neuromodulation Center Working Group. (2021). Evidence-Based Guidelines and Secondary Meta-Analysis for the Use of Transcranial Direct Current Stimulation in Neurological and Psychiatric Disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology, 24(4), 256–313. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyaa051.


O objetivo do artigo é conduzir uma revisão sistemática de ensaios clínicos envolvendo a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) aplicada a condições neurológicas e psiquiátricas, para fornecer diretrizes baseadas em evidências e meta-análises secundárias. O foco principal é avaliar a eficácia clínica da tDCS em diversas condições, como dor, função motora e cognitiva em doenças como Parkinson, recuperação motora após AVC, epilepsia, transtorno depressivo maior, esquizofrenia, entre outros.

Os autores classificam a eficácia do tratamento em diferentes níveis (A: definitivamente eficaz, B: provavelmente eficaz, C: possivelmente eficaz) e analisam os riscos de viés nos estudos incluídos, para oferecer recomendações clínicas robustas e baseadas em evidências.


Os materiais e métodos utilizados pelos autores incluem:

  1. Revisão Sistemática:

    • A equipe de especialistas seguiu as diretrizes do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para realizar a revisão.
    • Foram analisados ensaios clínicos controlados randomizados (RCTs) classificados como Classes I, II ou III (segundo critérios específicos para avaliação de qualidade de estudos clínicos).
    • Estudos que envolviam uma única sessão de tDCS foram incluídos apenas para fins descritivos, enquanto os estudos de múltiplas sessões foram usados para definir recomendações.

  2. Critérios de Inclusão:

    • Estudos interdisciplinares relacionados a condições neurológicas e psiquiátricas.
    • Ensaios indexados no PubMed em inglês, publicados até 5 de julho de 2019.
    • Estudos envolvendo pacientes adultos, exceto em condições com dados limitados em adultos (como epilepsia e transtorno obsessivo-compulsivo, que incluíram dados pediátricos).

  3. Análise dos Dados:

    • Classificação dos estudos de acordo com a metodologia (Classes I-IV), baseada em critérios como randomização, ocultação de alocação, presença de grupo controle e descrição de critérios de inclusão/exclusão.
    • Avaliação do risco de viés por meio da Escala de Jadad, que atribui notas de 0 a 5, considerando randomização, cegamento e descrição de desistências.
    • Extração de dados quantitativos, incluindo medidas de desfecho primário e secundário dos estudos.

  4. Classificação e Níveis de Evidência:

    • Resultados agrupados em recomendações nos níveis A (definitivamente eficaz), B (provavelmente eficaz), C (possivelmente eficaz) ou "sem recomendação", com base na força das evidências disponíveis.
    • Estudos menores (n < 10) foram analisados em uma análise de sensibilidade para avaliar sua influência nas recomendações.

  5. Meta-análise Exploratória:

    • Pooled effect sizes (tamanhos de efeito agrupados) foram calculados para condições específicas quando havia dados suficientes.
    • Modelos de efeitos aleatórios foram usados para considerar a heterogeneidade entre os estudos.

Os métodos refletem um esforço abrangente para integrar dados de ensaios clínicos sobre tDCS e fornecer uma base sólida para recomendações clínicas.


Análise nos casos de Dor crônica

Dor neuropática

  • Fregni et al. (2006) | Condição: Dor neuropática | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 17 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução significativa da dor (VAS). |
  • Soler et al. (2010) | Condição: Dor neuropática | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Controle | Amostra Total: 39 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução da intensidade da dor (NRS) em condições combinadas. |
  • Bae et al. (2014) | Condição: Dor pós-AVC | Alvo: M1 (contralateral ao lado hemiplégico) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 14 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução significativa da dor (VAS). |
  • Thibaut et al. (2017) | Condição: Dor neuropática | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 33 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução da dor (VAS). |

Fibromialgia

  • Fregni et al. (2006) | Condição: Fibromialgia | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 32 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução da dor (VAS) com efeitos cumulativos. |
  • Khedr et al. (2017) | Condição: Fibromialgia | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 36 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução significativa de 40-49% na dor (VAS). |
  • Mendonca et al. (2016) | Condição: Fibromialgia | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa + Exercício > Sham | Amostra Total: 45 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução significativa da dor (VNS). |

Enxaqueca

  • DaSilva et al. (2012) | Condição: Enxaqueca | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 13 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução da intensidade da dor e duração das crises (VAS). |
  • Andrade et al. (2017) | Condição: Enxaqueca | Alvo: M1 (contralateral) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 13 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução da intensidade da dor (VAS). |

Dor pós-operatória

  • Borckardt et al. (2013) | Condição: Dor pós-cirurgia de joelho | Alvo: M1 (contralateral ao joelho afetado) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 39 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução do uso de PCA (analgesia controlada pelo paciente). |
  • Khedr et al. (2017) | Condição: Dor pós-cirurgia de joelho | Alvo: M1 (contralateral ao joelho afetado) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa > Sham | Amostra Total: 50 | Recomendação: Provavelmente eficaz (Nível B) | Resultados: Redução significativa no uso de PCA e melhora nos escores LANSS. |

Dor lombar

  • Straudi et al. (2018) | Condição: Dor lombar crônica | Alvo: M1 (contralateral ao lado da dor) / Supraorbital (tDCS) | Intervenção: Ativa + Exercício > Sham | Amostra Total: 35 | Recomendação: Possivelmente eficaz (Nível C) | Resultados: Melhora significativa na dor (VAS). |



Discussão (em tópicos com referências e datas):

  1. Eficácia do tDCS em condições neurológicas e psiquiátricas:

    • A discussão ressalta que o tDCS demonstrou eficácia variada em diferentes condições, com maior impacto em depressão (nível A de recomendação) e dor neuropática, fibromialgia, e enxaqueca (nível B).
    • Referências utilizadas:
      • Brunoni et al., 2016: Discussão sobre a eficácia na depressão e uso clínico emergente do tDCS.
      • Bikson et al., 2019: Explicações sobre mecanismos de neuromodulação e variações de parâmetros.

  2. Heterogeneidade nos estudos:

    • A diversidade de metodologias entre os estudos, incluindo número de sessões, locais de estimulação e intensidade da corrente, é considerada um fator limitante para uniformizar as recomendações clínicas.
    • Referências utilizadas:
      • Lefaucheur et al., 2017: Revisão sistemática anterior destacando a necessidade de padronização.

  3. Impacto dos efeitos cumulativos e mecanismos potenciais:

    • Estudos que envolveram múltiplas sessões demonstraram efeitos cumulativos, sugerindo que o tDCS pode promover mudanças neuroplásticas prolongadas, especialmente no manejo da dor crônica.
    • Referências utilizadas:
      • Nitsche et al., 2003: Discussão sobre a neuroplasticidade induzida pela estimulação elétrica.
      • Monte-Silva et al., 2013: Estudos mostrando como a duração e a frequência podem modular os resultados do tDCS.

  4. Avaliação de risco de viés:

    • A baixa taxa de viés nos estudos incluídos fortalece a validade das conclusões, embora alguns ensaios menores tenham sido incluídos com limitações reconhecidas.
    • Referências utilizadas:
      • Jadad et al., 1996: Metodologia de avaliação de risco de viés.

Conclusão dos autores e relação com os resultados encontrados para dor crônica:

  1. Conclusão principal:

    • Os autores concluem que o tDCS é uma ferramenta promissora para tratar várias condições neurológicas e psiquiátricas. Na dor crônica, o tDCS mostrou eficácia comprovada em subtipos como dor neuropática, fibromialgia e enxaqueca, recebendo uma recomendação de nível B (provavelmente eficaz).

  2. Relação com os resultados para dor crônica:

    • A conclusão está alinhada com os resultados encontrados. Os estudos analisados demonstraram reduções significativas na intensidade da dor em condições específicas, com base em protocolos padronizados de estimulação anódica no M1.
    • A eficácia maior foi observada em condições com maior número de estudos e consistência nos protocolos, como dor neuropática e fibromialgia. Para outras condições, como dor lombar ou dor miofascial, os resultados foram mais heterogêneos, limitando recomendações robustas.

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