BAPTISTA 2019 - Latin American and Caribbean consenso
BAPTISTA, Abrahão Fontes et al. Latin American and Caribbean consensus on noninvasive central nervous system neuromodulation for chronic pain management (LAC2-NIN-CP). Pain reports, v. 4, n. 1, p. e692, 2019.
Estimulação elétrica transcraniana (estimulação transcraniana por corrente contínua)
Pesquisamos seis tipos de estimulação elétrica transcraniana: (1) tDCS; (2) tACS; (3) estimulação por ruído aleatório transcraniano; (4) tDCS cerebelar; (5) estimulação transcutânea do nervo vago; e (6) estimulação externa do nervo trigêmeo. Entre esses tipos mencionados, apenas estudos de tDCS e tACS atingiram os padrões para serem incluídos na revisão. Incluímos 24 ensaios clínicos randomizados com desenho paralelo ou cruzado. A DCS transcraniana foi geralmente administrada através de um par de eletrodos de esponja de 25 a 35 cm², com amplitude de 1-2 mA, densidade de corrente de 0,04 a 0,06 mA/cm², por 20 minutos, durante cinco sessões (variando de 3 a 18 sessões). A tDCS de alta densidade [HD-tDCS] com quatro eletrodos foi investigada em apenas um estudo, assim como a tACS. Esses estudos incluíram 927 participantes (média de 38,62 ± 32,03 participantes/estudo), com tamanho máximo de amostra de 135 participantes.
A estimulação anódica de tDCS do córtex motor primário (M1—posições C3, C4 ou Cz do sistema EEG internacional 10/20) com o cátodo sobre a área supraorbital contralateral (Fp1 ou Fp2) foi usada em 19 dos 24 estudos tratando participantes com fibromialgia, dor neuropática (lesão da medula espinhal [SCI], neuralgia do trigêmeo, radiculopatia lombar e polineuropatia diabética), dor miofascial associada ou não ao distúrbio da articulação temporomandibular, dor relacionada à infecção pelo HTLV-1, hepatite C crônica, dor abdominal, vestibulodínia e enxaqueca episódica (Tabela 1). Alguns estudos posicionaram o ânodo sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (F3 do sistema EEG internacional 10/20) e o cátodo sobre Fp2 (Tabela 2), mas essa configuração foi menos utilizada. Em algumas ocasiões, as montagens do córtex motor primário e do córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) foram avaliadas no mesmo estudo. Dos quatro estudos que usaram essa montagem F3/Fp2, dois incluíram participantes com fibromialgia e dois com dor neuropática (esclerose múltipla e neuralgia do trigêmeo). Outras montagens também foram encontradas e estão descritas na Tabela 3.
Os estudos foram geralmente bem planejados e não focaram apenas na intensidade da dor, mas também nas dimensões afetivas da dor e nas funções físicas e emocionais. Sessenta e dois por cento dos estudos contemplaram $5/6 itens do IMMPACT (Tabelas 1–3, arquivo suplementar 3 [S3], disponível em http://links.lww.com/PR9/A35). O item mais frequentemente negligenciado foi a “auto-percepção de melhora.” A estimulação foi geralmente bem tolerada e nenhum dos estudos relatou eventos adversos graves. A classificação de validade interna pelo sistema PEDro variou de 6 a 9/10 (Tabelas 1–3; arquivo suplementar 4 [S4], disponível em http://links.lww.com/PR9/A35), representando estudos com qualidade adequada de evidência. O sigilo de alocação e o cegamento dos pesquisadores que administraram as técnicas foram as limitações metodológicas mais comuns dos estudos. Essa limitação poderia ser mitigada em estudos futuros, simplesmente perguntando aos participantes no final do estudo em qual grupo eles acreditavam ter participado, usando questionários simples de avaliação de cegamento. Algumas melhorias tecnológicas também podem aprimorar esse aspecto, com o uso de dispositivos com soluções embutidas para realizar estimulação ativa ou simulada conforme protocolos cegados e codificados predeterminados, de modo que o terapeuta não saiba o tipo de estimulação fornecida após a configuração do estimulador.
De modo geral, o benefício das montagens dirigidas ao córtex motor primário (M1) foi de baixo a moderado (redução de .20 ou .30% na intensidade da dor) ao final das sessões e no acompanhamento. Esses resultados foram de benefício moderado quando a tDCS foi aplicada a pacientes com fibromialgia e sem benefício quando outros problemas musculoesqueléticos ou neurológicos foram estudados. Os resultados para tDCS na dor neuropática não foram tão consistentes quanto aqueles para fibromialgia, sugerindo um efeito analgésico menor em pacientes com dor neuropática. Vários estudos foram classificados como classe II (arquivo suplementar [S3], disponível em http://links.lww.com/PR9/A35). Dois estudos foram classificados como classe I,42,66 ambos envolvendo participantes com lombalgia. Em um estudo, a tDCS anódica em M1 mostrou ter efeitos analgésicos significativos quando associada à estimulação elétrica periférica. No entanto, ambos os estudos relataram efeitos negativos da tDCS isolada. Esta informação foi incorporada nas recomendações como classe A para a ineficácia da tDCS anódica em M1 para essa síndrome dolorosa.
Em geral, as montagens que estimulam o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo foram menos usadas e geralmente resultaram em menos benefícios. Outras montagens de tDCS e uma intervenção de tACS mostraram-se benéficas, mas o número de estudos foi pequeno. Gabis et al. mostraram que uma tACS de 77 Hz por 8 dias foi moderadamente eficaz na redução de dor espinhal e cefaleia. Antal et al. demonstraram que uma montagem de tDCS com o cátodo sobre Cz e o ânodo sobre Oz também foi moderadamente eficaz na redução da dor associada à enxaqueca, mas ao final de 18 sessões e não ao final de 5 sessões de tDCS. Donnell et al. mostraram que uma montagem multipolar 2x2 de tDCS direcionada ao córtex motor não foi eficaz no controle da dor imediatamente após o final de 5 sessões, mas foi altamente eficaz no acompanhamento de 6 semanas. Finalmente, To et al. mostraram que uma montagem bifrontal (ânodo sobre F3 e cátodo sobre F4) e uma montagem direcionada ao dermátomo C2 foram moderadamente eficazes na redução da dor em fibromialgia, enquanto a primeira montagem também foi eficaz na redução da fadiga.
Na grande maioria dos estudos, a estimulação elétrica transcraniana foi administrada juntamente com o tratamento farmacológico, frequentemente incluindo medicamentos que atuam no SNC, como antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes. Em seis estudos, a tDCS foi administrada junto com outras intervenções, como ilusão visual, exercícios aeróbicos, terapia manual, alongamento de tecidos moles, bolsas térmicas, ultrassom de baixa intensidade, procedimentos de reabilitação geral, e estimulação elétrica periférica (PES). Em três desses estudos, [43,75,104] foi mostrado um efeito aditivo da tDCS, aumentando os efeitos gerais sobre a dor e outras medidas de desfecho.
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Analise mais densa
O objetivo do trabalho é fornecer recomendações baseadas em consenso para o uso de técnicas de neuromodulação cerebral não invasiva no manejo da dor crônica, especificamente para a prática clínica na América Latina e no Caribe.
Para atingir esse objetivo, o estudo:
- Realizou uma revisão sistemática da literatura focada em ensaios clínicos randomizados.
- Avaliou técnicas como a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) e a estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS).
- Classificou estudos de acordo com níveis de evidência e gerou recomendações sobre o uso dessas intervenções, considerando:
- Eficácia no controle da dor.
- Impacto em aspectos como qualidade de vida, ansiedade, e tolerância ao tratamento.
- Estimativas de custo das intervenções.
O trabalho destaca que, apesar de a dor crônica ser altamente prevalente e frequentemente subtratada, as técnicas de neuromodulação não invasiva oferecem benefícios moderados com baixos riscos de eventos adversos graves. Essas recomendações visam apoiar decisões clínicas em um contexto regional e com base nos recursos disponíveis.
Condições de dor crônica analisadas no artigo:
- Fibromialgia
- Dor neuropática periférica (incluindo neuropatia diabética e dor pós-herpética)
- Dor lombar crônica
- Enxaqueca
- Dor miofascial
- Síndrome dolorosa complexa regional (SDCR)
- Dor associada a doenças específicas (como HTLV-1 e hepatite C)
- Dor abdominal crônica
- Vestibulodinia provocada
- Dor crônica após lesão medular
O estudo avaliou essas condições em relação à eficácia das técnicas de neuromodulação, como tDCS e rTMS, recomendando seu uso em alguns casos com base nos níveis de evidência.
Fibromialgia
Dor Lombar Crônica
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