Adams 2024 - tDCS Dor Ortopédica Meta (foco em DLC)

Adams, W.; Idnani, S.; Kim, J. Transcranial Direct Current Stimulation for Orthopedic Pain: A Systematic Review with Meta-Analysis. Brain Sci. 2024, 14(1), 66. https://doi.org/10.3390/brainsci14010066

Os autores tinham como objetivo principal avaliar a eficácia da estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) na redução da dor em pacientes com dor ortopédica crônica. Mais especificamente:

Analisar os efeitos da tDCS na redução da dor em diferentes condições ortopédicas crônicas, incluindo dor no joelho, dor lombar, dor no ombro e dor orofacial.
Determinar a influência do número de sessões de tratamento (1–5 sessões, 6–10 sessões e mais de 10 sessões) na eficácia da tDCS.
Investigar a variabilidade dos resultados entre diferentes tipos de dor ortopédica crônica para propor estratégias de tratamento mais individualizadas.

O estudo visou preencher lacunas em revisões anteriores, que não haviam analisado os efeitos da tDCS em múltiplas condições ortopédicas crônicas em um único estudo abrangente.

As condições de dor ortopédica crônica avaliadas no estudo foram:

Dor no joelho:
- Incluiu principalmente casos de osteoartrite do joelho (7 estudos) e um caso de síndrome patelofemoral.
Dor lombar crônica (Chronic Lower Back Pain - CLBP):
- Abrangeu diversas etiologias inespecíficas da dor lombar.
Dor no ombro:
- Incluiu dor associada à síndrome de dor miofascial.
Dor orofacial:
- Focou em pacientes com disfunção temporomandibular.

Essas condições foram analisadas para determinar o impacto da estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) na redução da dor.

Estudos e Intervenções em DLC

Foram incluídos sete estudos que investigaram a eficácia da tDCS na dor lombar crônica, com um total de 386 participantes.
Idade média dos participantes variou entre 30 e 63 anos.
A maior parte dos estudos utilizou a estimulação anódica aplicada ao córtex motor primário (M1). Um estudo utilizou o córtex cingulado anterior dorsal (dACC) como alvo.

Intervenções Adicionais

A tDCS foi usada de forma isolada em alguns estudos, mas em outros foi combinada com terapias como:
- Estimulação elétrica periférica (PES);
- Treinamento postural;
- Terapia cognitivo-comportamental (TCC);
- Exercícios de fortalecimento.

Resultados

Reduções significativas na dor foram observadas em alguns estudos, especialmente quando a tDCS foi combinada com intervenções adicionais, como PES.
Tratamentos com sessões curtas (1–5 sessões) e longas (>10 sessões) mostraram benefícios, mas o impacto dos tratamentos de duração intermediária (6–10 sessões) foi menor.
Os efeitos variaram dependendo da abordagem combinada com a tDCS, destacando que a combinação com outras terapias pode ser mais eficaz do que a tDCS isolada.

Evidências

A meta-análise revelou um efeito forte (g = 1,14, p = 0,005) da tDCS na redução da dor lombar crônica.
Sensibilidade aumentada em regiões cerebrais responsáveis pelo processamento da dor central pode ser modulada pela estimulação no córtex motor, contribuindo para o alívio da dor.

Se desejar, posso explorar detalhes adicionais, como os parâmetros de estimulação ou análises específicas.

______________________________________

Entendendo g e p

1. g = 1,14

Hedge's g é uma medida do tamanho do efeito. Ele indica a magnitude da diferença entre dois grupos, considerando a variabilidade dos dados.
Um valor de 1,14 é considerado um efeito grande, sugerindo que a tDCS teve um impacto substancial na redução da dor lombar em comparação com o grupo controle.

Interpretação prática:

Valores próximos a:
- 0,2 → Efeito pequeno;
- 0,5 → Efeito moderado;
- 0,8 ou mais → Efeito grande.
Um g = 1,14 indica que a tDCS teve um impacto relevante e clinicamente significativo na redução da dor.

2. p = 0,005

O valor de p (probabilidade) é usado para avaliar a significância estatística do resultado.
Um p < 0,05 indica que o resultado é estatisticamente significativo, ou seja, a probabilidade de que a diferença observada tenha ocorrido por acaso é menor que 5%.

Interpretação prática:

p = 0,005 significa que há 0,5% de chance de que o efeito observado tenha sido fruto do acaso.
Isso reforça a confiabilidade dos resultados da meta-análise, indicando que a tDCS realmente produziu um efeito significativo na redução da dor lombar.

Resumo do Significado:

O resultado (g = 1,14, p = 0,005) sugere que:

A tDCS teve um efeito grande e significativo na redução da dor lombar crônica.
A diferença entre os grupos experimentais e controle foi estatisticamente confiável e muito improvável de ter ocorrido por acaso.

Interpretação da Figura 3

Estudos individuais:
- Cada linha representa um estudo incluído na meta-análise.
- Os pontos (ou quadrados) indicam o tamanho do efeito (g) para cada estudo.
- As linhas horizontais representam o intervalo de confiança (IC) de 95% para o tamanho do efeito de cada estudo.
  - Se a linha cruza o valor 0, o efeito não é estatisticamente significativo.
- Alguns estudos mostram tamanhos de efeito maiores ou menores, mas todos contribuem para o resultado geral.
Resultado combinado:
- Representado por um losango na parte inferior do gráfico.
- O centro do losango indica o tamanho do efeito combinado (g = 1,14), e sua largura representa o IC de 95% para o resultado global.
- O fato de o losango não cruzar o valor 0 confirma que o efeito geral é estatisticamente significativo.
Heterogeneidade (I² e Tau²):
- A heterogeneidade avalia a consistência dos resultados entre os estudos.
- Na Figura 3, foi observado um grau moderado a alto de heterogeneidade (I² = 90%), indicando variação nos resultados dos estudos devido a diferenças nas populações, protocolos ou intervenções.

Resumo da Figura 3

O forest plot confirma que a tDCS tem um efeito significativo na redução da dor lombar crônica, com um tamanho de efeito geral grande (g = 1,14) e um valor de p = 0,005.
Apesar da heterogeneidade alta, a sensibilidade dos resultados sugere que os efeitos são robustos e confiáveis.
Alguns estudos com tamanhos de efeito menores ou intervalos de confiança mais amplos podem ter contribuído para a heterogeneidade, mas o impacto geral permanece favorável.

Se desejar, posso explicar mais sobre os estudos individuais ou os fatores que contribuem para a heterogeneidade!

Contexto inicial

"Seven studies [13–15,34–36,42] investigated the efficacy of anodal tDCS on CLBP."

Foram incluídos sete estudos na meta-análise, todos investigando a eficácia da estimulação transcraniana por corrente contínua anódica (tDCS) na dor lombar crônica (CLBP).

2. Resultados principais da meta-análise

"The meta-analyses found a significant reduction in CLBP with strong effects (g = 1.14, 95% CI = 0.34 to 1.94, p = 0.005)."

Tamanho do efeito (g = 1,14): Indica que a tDCS teve um impacto forte na redução da dor lombar crônica.
Intervalo de confiança (95% CI = 0,34 a 1,94): O verdadeiro tamanho do efeito, com 95% de confiança, está entre 0,34 (moderado) e 1,94 (muito forte).
p = 0,005: Confirma que os resultados são estatisticamente significativos, com apenas 0,5% de chance de que o efeito tenha ocorrido ao acaso.

3. Heterogeneidade dos estudos

"Statistical analysis found significant heterogeneity among studies associated with the observed effects (Tau²(1) = 1.02, p < 0.001, I² = 90%)."

I² = 90%: Indica uma heterogeneidade muito alta, ou seja, os estudos incluídos na meta-análise têm resultados bastante variáveis.
Tau² = 1,02: Mede a variância entre os estudos. Um Tau² alto indica que a diferença nos resultados não é apenas devido ao acaso, mas a fatores reais (como diferenças nos métodos dos estudos).
p < 0,001: A heterogeneidade observada é estatisticamente significativa.

4. Análise de sensibilidade

"A further sensitivity analysis showed that excluding any individual study did not significantly change the overall effect size, except for a study by Shabrun et al. [15] which resulted in a moderate effect size (g = 0.79)."

Análise de sensibilidade: Testa se a remoção de algum estudo afeta o resultado geral.
A exclusão de qualquer estudo não alterou significativamente o tamanho do efeito geral, exceto o de Shabrun et al. (2015), que reduziu o tamanho do efeito para g = 0,79 (um efeito ainda moderado).
Isso demonstra que os resultados da meta-análise são robustos, ou seja, não dependem exclusivamente de um estudo específico.

5. Subanálises por número de sessões

"Subgroup analyses were conducted based on the number of treatment sessions."

(a) Sessões curtas (1–5 sessões):

"Four studies [14,15,35,42] evaluated pain after a shorter treatment plan of tDCS, which included a single session, four sessions, and five sessions. The shorter treatment plan of tDCS had a strong effect on pain reduction with CLBP (g = 1.10, 95% CI = 0.02–2.19, p = 0.045)."

Tratamentos com 1–5 sessões tiveram um efeito forte na redução da dor:
- g = 1,10: Efeito significativo.
- 95% CI = 0,02 a 2,19: Intervalo mais amplo, mas com significância estatística.
- p = 0,045: Resultado estatisticamente significativo.

(b) Sessões intermediárias (6–10 sessões):

"Two studies [34,36] evaluated pain during between 6 and 10 sessions of tDCS. No significant difference was observed in pain reduction when patients received between 6 and 10 sessions (g = 0.83, 95% CI = −0.91 to 2.56, p = 0.350)."

Para 6–10 sessões:
- g = 0,83: Indica um efeito moderado, mas o intervalo de confiança inclui valores negativos (-0,91 a 2,56).
- p = 0,350: Não há significância estatística, ou seja, os efeitos podem ser atribuídos ao acaso.

(c) Sessões longas (>10 sessões):

"One study [13] assessed pain after 12 sessions and found a strong reduction in pain after the tDCS application (g = 1.88, 95% CI = 1.20–2.58, p < 0.001)."

Um estudo avaliou o impacto de 12 sessões:
- g = 1,88: Efeito muito forte.
- 95% CI = 1,20 a 2,58: Intervalo estreito, sugerindo alta confiança no resultado.
- p < 0,001: Altamente significativo.

6. Conclusão geral do trecho

A tDCS demonstrou ser eficaz na redução da dor lombar crônica, especialmente com tratamentos curtos (1–5 sessões) ou longos (>10 sessões).
Sessões intermediárias (6–10) não mostraram efeito estatisticamente significativo.
Apesar da alta heterogeneidade nos estudos, a robustez dos resultados indica que a tDCS pode ser considerada uma terapia promissora para dor lombar crônica, especialmente quando adaptada ao número de sessões.

Contraste entre estudos sobre tDCS e CLBP

Achados do estudo atual:
- Este estudo encontrou melhorias significativas na dor após a aplicação de tDCS em pacientes com dor lombar crônica (CLBP).
- A avaliação foi feita imediatamente após a última sessão de tratamento, analisando os impactos diretos do tDCS.
Achados do estudo de Alwardat et al. [20]:
- Não encontrou efeitos significativos da tDCS na redução da dor lombar crônica.
- Diferença-chave: O estudo de Alwardat analisou o impacto após o acompanhamento final, que pode ser de até 6 meses após o término do tratamento.
Explicação possível para o contraste:
- A pesquisa atual avalia benefícios imediatos, enquanto Alwardat et al. investigaram benefícios a longo prazo.
- Os efeitos da tDCS podem ser temporários, oferecendo alívio imediato, mas não garantindo a manutenção do alívio por semanas ou meses.

2. Eficácia em diferentes planos de tratamento

Planos de 1–5 sessões:
- Mostraram uma mudança significativa nos desfechos de dor, indicando que mesmo curtos períodos de tDCS podem trazer benefícios.
Planos de 11–15 sessões:
- Também mostraram melhorias significativas na dor, sugerindo que tratamentos mais longos podem ter impactos cumulativos.
Hazime et al. [13]:
- Concluíram que a tDCS sozinha não oferece alívio duradouro.
- Quando combinada com a estimulação elétrica periférica (PES), a tDCS foi mais eficaz, mostrando que terapias combinadas abordam melhor os mecanismos centrais e periféricos da dor.
Schabrun et al. [15]:
- Confirmaram que mesmo tratamentos curtos (combinando tDCS e PES) produziram reduções significativas na dor.
- Conclusão: Terapias combinadas podem ser melhores do que tDCS isolada.

3. Natureza inespecífica do diagnóstico de DLC

Característica da DLC:
- É um diagnóstico amplo, que engloba múltiplas condições, como:
  - Hérnia de disco.
  - Síndrome facetária.
  - Estenose espinhal.
Implicações para o tratamento:
- A natureza inespecífica dificulta identificar a causa subjacente da dor.
- tDCS pode proporcionar alívio temporário através da inibição da dor central, mas não trata disfunções anatômicas ou patológicas específicas.
Conclusão de Alwardat et al. [20]:
- A falta de resultados significativos em longo prazo pode ser explicada por:
  - Diagnósticos inespecíficos.
  - Mecanismos de dor variados entre os sujeitos.

4. Uso potencial da tDCS

Benefício observado:
- tDCS pode mudar a experiência de dor do paciente ao modular os mecanismos centrais de dor.
- Não substitui tratamentos que abordam a causa anatômica subjacente.
Limitação:
- Oferece apenas um efeito temporário, sugerindo que deve ser usada em combinação com outras terapias para tratar mecanismos periféricos e centrais simultaneamente.

Referências associadas

[13] Hazime et al.:
- Estudo que destaca a importância de combinar tDCS com PES para alívio mais duradouro.
[15] Schabrun et al.:
- Demonstra que terapias combinadas (tDCS + PES) são eficazes, mesmo com tratamentos curtos.
[20] Alwardat et al.:
- Apontam a falta de benefícios significativos da tDCS no acompanhamento a longo prazo.
[47] Referência sobre patologia:
- Destaca que tDCS não aborda disfunções estruturais subjacentes que contribuem para a dor lombar.

Resumo

O estudo atual confirma que a tDCS reduz significativamente a dor lombar crônica imediatamente após o tratamento.
Os benefícios parecem ser maiores quando:
- A tDCS é combinada com terapias adicionais.
- Tratamentos curtos (1–5 sessões) ou longos (11–15 sessões) são realizados.
A falta de resultados duradouros, como visto em Alwardat et al. [20], pode ser atribuída à natureza temporária dos efeitos da tDCS e à inespecificidade do diagnóstico de CLBP.

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